A pesar de la creencia generalizada que la salud está determinada fundamentalmente por los servicios prestados en la asistencia sanitaria, existen abundantes referencias que demuestran que dicha afirmación no es del todo exacta, y que otros numerosos factores pueden jugar un papel tanto o más importante que los propios servicios sanitarios. Tal es el caso de factores como la propia biología humana, la carga genética, el medio ambiente, la conducta individual y los estilos de vida, y numerosos factores sociales y económicos. Sin dejar de mejorar los servicios sanitarios en su vertiente preventiva, curativa o rehabilitadora, con el fin de procurar un adecuado balance entre la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud, las políticas de salud deben dar respuesta, también, a esos otros determinantes de salud extra-sanitarios, lo que implica la participación de otros sectores como la economía, la educación, las obras públicas o el medio ambiente en la consecución de objetivos de salud para la población.
Por otra parte, la constatación de que los beneficios, esto es el “retorno” esperado como es el aumento de la esperanza de vida ajustada por calidad de vida o libre de incapacidad, no crecen al mismo ritmo que el incesante incremento de recursos asignados al sistema sanitario, nos hace preguntarnos si los aspectos relacionados con la responsabilidad individual además de la colectiva, no tenga que ver mucho con esta situación. Al fin y al cabo el estilo de vida es algo que uno, fundamentalmente, elige, frente a la pérdida de salud que es algo que acontece, pero que puede estar condicionada por lo anterior. Sin embargo, los ciudadanos, los medios de comunicación, la industria biomédica, los profesionales sanitarios y los políticos parecen no tener demasiado en cuenta estos aspectos, ya que la mayor parte de los recursos se dedican a la asistencia sanitaria y no propiamente a la creación de condiciones colectivas para la consecución de objetivos de salud. Y, sin embargo, la mayor parte de las enfermedades responsables de la incapacidad y la muerte prematura son poco sensibles a incrementos adicionales de recursos estrictamente sanitarios y los principales determinantes de la enfermedad son, sobre todo, educativos, económicos y sociales.
Nadie cuestiona que el aumento de la eficacia médica parece seguir un ritmo casi exponencial y que los beneficios que de ello se derivan son de altísimo interés individual para los pacientes, y colectivo, para la comunidad. La Medicina además de aplicar el conocimiento científico-técnico, incesante como vemos, es una responsabilidad y una práctica que engloba las esferas biológica, psicológica y social, pues no siempre se trata pacientes y se tiene éxito, sobre muchas dolencias, sólo paliamos. Es una actividad moral que dispone de la investigación biomédica y las técnicas de gestión como baluartes de soporte a la pericia, integridad, sabiduría y espíritu de servicio exigibles. La conveniencia de responder a las preocupaciones de la sociedad, nos lleva a tratar la profesionalidad como una competencia con componentes cognoscitivos que deberían desarrollarse en la formación del médico, tales como la empatía, la comunicación, el razonamiento moral, la capacidad para el trabajo en equipo, etc.
Es preciso avanzar hacia un ajuste adecuado entre la asistencia sanitaria y atención a la salud y sus factores determinantes, con la prestación de servicios sanitarios reparadores. En los países desarrollados es necesario abordar más investigación acerca del impacto de los estilos de vida no saludables en la salud. Avanzar en el conocimiento de cómo cada determinante impacta sobre la salud es obligado desde la perspectiva colectiva, al objeto de explicitar objetivos concretos en los planes de salud, y en sus derivados planes de servicios a cargo de los prestadores de dichos servicios. Pero este enfoque debe ir ligado de manera indisolublemente complementaria con otras acciones colectivas en sectores diferentes al sanitario, y con la asunción a nivel individual de la mejor de las predisposiciones al cuidado de la salud.
Un primer paso es dotarse de unos sistemas de información sanitaria capaces de aportar datos fiables y contrastables que permitan articular la política sanitaria. No cabe duda de que la mejora de las fuentes de información es una demanda recurrente de los profesionales de la salud pública y de los investigadores de servicios sanitarios. A menudo se piensa que el problema reside en las dificultades de “crear” información relevante, si bien en muchas ocasiones el origen del problema no reside en la inexistencia de la información, sino en que la que se tiene no es, incomprensiblemente, todavía pública, y en consecuencia hay escasos análisis de los indicadores sanitarios recopilados.
La sanidad es uno de los pilares del estado del bienestar, además de una actividad económica inserta en el sector servicios que genera riqueza y emplea a muchas personas Es un sector muy dinámico y con una fuerte innovación tecnológica. En el contexto actual de salida de la crisis económica y de marcada descentralización administrativa, es razonable pensar que aumente la dispersión en los modos de generar y utilizar la información. Y sin datos, será difícil establecer comparaciones en el desempeño de los planes de servicios regionales de salud pública y evaluar los progresos en la consecución de los objetivos de salud. Se debería dar el paso desde una investigación epidemiológica de factores de riesgo a una investigación de carácter poblacional, centrada en las teorías etiológicas y más ligada al contexto social y ambiental. Ello podría aportar conocimientos que favorezcan la implantación de políticas públicas dirigidas a mejorar la salud de la población. La creatividad e innovación, la fertilización cruzada con otras disciplinas, el compromiso con los valores que fundamentan la salud pública y su papel primordial en la mejora del funcionamiento de los servicios sanitarios son algunos de los factores que pueden aumentar la influencia de la salud pública en la medicina del futuro.
Son muchos, y rápidos, los cambios para los que la salud pública debe preparar y afinar sus respuestas. Por ejemplo, cambios que pueden modificar el perfil epidemiológico de las enfermedades infecciosas: por las desigualdades sociales, por el incremento de la movilidad y el cambio de modos de migración humana, por la aplicación extensa e incorrecta de pesticidas dando lugar a un aumento de la resistencia de vectores, por el uso inadecuado de antibióticos que aumenta la resistencia de los agentes, por la destrucción del hábitat salvaje dando lugar a migraciones de reservorios y vectores, por el cambio climático, por el crecimiento poblacional, por la rapidez de los movimientos humanos a largas distancias, etc. Otros ejemplos: hay problemas como los residuos, la calidad del aire, el transporte, la seguridad vial,…sobre los que las intervenciones en salud pública salen a cuenta.
Menos es más 