Por Alicia del Llano Núñez-Cortés
Hoy en día, no se lleva a cabo ningún proyecto de gran infraestructura en España sin haber pasado antes por una Evaluación de Impacto Ambiental (EIA), y su consiguiente autorización, una vez ponderados todos los riesgos/beneficios en juego.
Aunque quizás cueste creerlo, dicho entramado burocrático y procedimental hace que el medio ambiente sea una disciplina de conocimiento, de actuación y de incidencia con la deseable independencia y relevancia. Los orígenes históricos de la preocupación por el medio ambiente se remontan a EE. UU. a los años 60. Sin duda, la llegada del hombre a la Luna hizo que la visión exclusivamente antropocéntrica que se había tenido hasta la fecha diera paso a una mirada más amplia en la cual el ser humano se situaba, de forma humilde, dentro de un planeta Tierra con recursos limitados. Poco después, tuvo lugar la conferencia de Estocolmo de 1972[1], a partir de la cual se gestó el embrión del derecho ambiental.
Paralelamente, el hito que hizo emerger a la salud pública con fuerza fue el informe Lalonde de 1974[2] que estudiaba y analizaba la salud de una forma novedosa poniendo el foco en los determinantes de la salud. Por primera vez se estableció el impacto que el medio ambiente tenía en la salud humana.
Conviene entender que ambas disciplinas aspiran a lo mismo, pero desde dos enfoques diferentes: uno, poniendo el acento en el medio, y el otro, en el fin. Esta suerte de tensión entre áreas de conocimiento se mantiene hasta la fecha, si bien, siendo francos, el sorpasso del medio ambiente frente a la salud es incuestionable.
El medio ambiente ha logrado tener un mayor protagonismo político, social, económico y jurídico que la salud pública. La pregunta que resta por resolver es por qué. Para lo cual, es necesario profundizar en cada una de estas esferas por separado:
- Desde la sociedad civil, se aprecia como la fuerza del movimiento social en torno al medio ambiente ha sido diferencial. En concreto, el activismo medioambiental[3] a través de manifestaciones, protestas y acciones planificadas, destacadamente la creación de organizaciones como Greenpeace[4], ha permitido a dichas entidades tener un lugar privilegiado en el proceso de toma de decisiones públicas. Llama la atención que las asociaciones de pacientes no hayan logrado el mismo impacto. La fragmentación ha sido, en parte, una rémora ya que si hay una asociación por cada patología se pierde fuerza en la capacidad de hacer advocacy[5] conjuntamente. Hay esfuerzos notables como federaciones de pacientes crónicos que unifican a un porcentaje amplio de pacientes sin hacer énfasis en lo que les separa sino en todo lo que les une. Se han logrado innumerables avances como aumentar su visibilidad en la UE. Pero queda mucho por hacer. Es por ello que las organizaciones no gubernamentales y sin ánimo de lucro tienen que ser garantes de una salud sin ideologías, ni lugares comunes y con una altura de miras que permita ver la salud como un todo. De ahí la necesidad de (reparar e interiorizar la profunda significación y virtualidad la salud pública) volver a “enamorarnos” de la salud pública que tiene tanto de entelequia como de utopía social, pero que, con dosis de pragmatismo, puede ser un espacio de armonía que vele y proteja la salud pública como un bien común.
- En el plano político español, se están dando pasos como la futura creación del Foro Abierto de Pacientes. Se trata de un órgano de asesoramiento permanente que incorpora la voz de los pacientes para formular propuestas sobre el funcionamiento del Sistema Nacional de Salud (SNS). Es pronto para saber si llegará a suelo firme ya que fue el pasado 18 de julio de 2024 cuando el Consejo de ministros[6] dio luz verde a la aprobación del Proyecto de Ley para consolidar la equidad y cohesión del SNS por el cual se introduce este Foro y aún le queda un largo camino por recorrer en ambas cámaras legislativas.
- En el plano económico, para que exista una salud equitativa, solvente y sostenible, Hacienda y Sanidad tienen que conocerse mejor. Y, a partir de ahí, hay mucho de qué dialogar y buscar consenso. Por ejemplo: cómo fijar los precios de los nuevos medicamentos de forma sostenible y transparente, cómo comprar soluciones integrales en salud, cómo remunerar a los profesionales sanitarios…
Desde un punto de vista jurídico, como apuntábamos al inicio, la Evaluación de Impacto Ambiental (EIA) ha contribuido decisivamente a generar una cultura y aumentar así la concienciación sobre la necesidad de proteger y preservar el medio ambiente. No hay decisor o dirigente tanto público como privado que no tenga en cuenta las implicaciones o el impacto de sus acciones en el plano medioambiental. Con menor éxito, ha sucedido lo mismo en el ámbito del género. Gracias a que la Memoria de Análisis de Impacto Normativo se tienen en cuenta estos dos factores (género y medio ambiente) en la aprobación de las leyes; podría decirse que se ha conseguido mantener y priorizar en las agendas políticas tanto el medio ambiente como la perspectiva de género. Algo parecido se quiere hacer con la salud. A través de la Evaluación de Impacto en Salud (EIS) se busca tener en cuenta los resultados que arrojan estos informes de impacto en salud en nuevas leyes sanitarias y extra sanitarias. En el año 2022[7] se intentó relanzar este mecanismo regulado en el art. 35 de la Ley 33/2011 General de Salud Pública a través de un proyecto de ley que quedó estancado. Dicha reforma era un buen paso, pero insuficiente[8] porque sólo tenía en cuenta la obligatoriedad de hacer la EIS ante leyes cuando el factor diferencial sería abordar la EIS frente a planes, proyectos, programas y políticas que afectan a la salud. Lo que aporta la EIS frente a la EIA es analizar y sopesar no sólo en el impacto del medio ambiente en la salud (como se ha hecho hasta la fecha en las evaluaciones ambientales) sino el efecto que también tienen las políticas educativas, financieras, de transporte, urbanismo, vivienda, trabajo en la salud de todos. Hablamos aquí no sólo de salud pública como cenicienta de la medicina sino como sinónimo del bienestar social que es de lo que toca hablar en 2024.
Todas estas esferas tienen un punto de unión: para conseguir que la salud pública adquiera un mayor protagonismo los distintos planos deben comenzar a hablar el mismo idioma. Para ello, la mejor herramienta a disposición es ejercitar de forma efectiva, desde la sociedad civil y el Estado, acciones de abogacía (advocacy) y educación sanitaria. El objetivo que hay que conseguir es que la salud pública sea protagonista en la agenda política española, europea y mundial de forma estable y coherente en el tiempo. Y la razón es simple: sin salud, no hay nada. Ya lo cantaba Cristina y Los Stop, allá por 1967, tres cosas hay en la vida: salud, dinero y amor. En cambio, nunca ha terminado de calar, en la práctica de la actuación pública. Y eso hay que cambiarlo.
Los estudiosos del Derecho de la Salud Pública nos preguntamos si llegarán a implementarse de forma efectiva y real todas las reformas de salud pública que quedan pendientes y que se esbozaron ya en 2020. Seguimos esperando a la futura Agencia Estatal de Salud Pública (AESAP)[1], pero aspiramos a que dicha agencia no sea una infraestructura más que construimos pero que acaba siendo un “palacio de cristal”, transparente por fuera, pero vacío por dentro. Queremos que dicha Agencia sea el baluarte, el faro y la guía de la inteligencia moderna en Salud Pública de España. Una suerte de Airef que, con herramientas como la Evaluación de Impacto en Salud, con personal formado (bien pagado y motivado) eleven la epidemiología, la economía de la salud, el derecho de la salud y la medicina social a otro nivel y sea referente en una evaluación tanto ex ante como ex post de todas aquellas decisiones públicas y privadas que puedan tener un impacto significativo en la salud de todos. Aquellos países que tienen arraigados en su administración pública, los fundamentos político-jurídicos que llevan a evaluar y a fiscalizar las decisiones públicas (ya sea en forma de estrategias, planes, programas, proyectos o políticas) permiten la existencia de instituciones más fuertes, independientes y útiles que saben responder mejor a la sociedad a la que sirven. En España, nos hace falta saber demandar estos pilares de la actuación pública desde la sociedad civil. Está claro lo que está en juego: una mejor fiscalización de la actividad pública permite reforzar nuestra democracia y promover la eficiencia y eficacia del Estado.
Liderar, desde la sociedad civil, un mayor activismo[2] en salud pública es la única manera de hacernos eco de la rendición de cuentas que debe respaldar a un buen gobierno. El fin es más que loable: velar por el bienestar social. Sin ideologías, con garantías, con estabilidad y con altura de miras. Organizaciones sin ánimo de lucro tienen un papel clave para, a través de la generación de un conocimiento científico-técnico útil, independiente y riguroso, asegurar que exista una política sanitaria basada en la mejor evidencia disponible que trate de garantizar que los vaivenes políticos no afecten a los pilares del Estado del Bienestar. La primera misión dentro de la estrategia de advocacy en salud pública es esta: saber comunicar la importancia de que todos los actores en juego en la sanidad (y más allá) empiecen a hablar un mismo idioma para lo cual hay que conseguir que la futura AESAP sea una institución fuerte e independiente. A la vez que también convendría legitimar a entidades de la sociedad civil para que, al igual que sucede con las entidades ambientales, tengan un lugar más protagónico en el proceso de toma de decisiones. Una Agencia de Salud Pública no podrá gobernar por sí sola sin el apoyo de la masa gris que aportan universidades, fundaciones, think tanks, centros de investigación, asociaciones de pacientes, sociedades científicas, etc. Empoderando y dando el plácet que se merecen estas entidades de prestigio, nacerá al fin, un activismo efectivo en salud pública que se atreva a hacer, dejar de hacer, y sobre todo, aporte continuidad y estabilidad a lo que debería de ser una política de estado.
[1] de Prada, V. R. R. V. (1972). La conferencia de Estocolmo sobre el medio ambiente. Revista de administración pública, (68), 381-404.
[2] del Llano Señaris, J. (2011). Revisitando el Informe Lalonde 40 años después: panacea, moda y realidad.
[3] Juncal Vidal, J. D. (2023). ¿Qué ecologismos?: los marcos discursivos en el activismo medioambiental.
[4] Fisas, I. C., Pladevall, E. S., & Varela, M. S. (2019). Greenpeace España: una planificación participativa.
[5] American Public Health Association. (2021). The power of advocacy. https://www.apha.org/-/media/advocacy/report
[6] https://www.sanidad.gob.es/en/gabinete/notasPrensa.do?id=6456
[7] Proyecto de Ley para consolidar la equidad, universalidad y cohesión del Sistema Nacional de Salud (SNS). (2022). Boletín Oficial de las Cortes Generales, Serie A, núm. 42-1, de 24 de junio de 2022. https://www.congreso.es/public_oficiales/L14/CONG/BOCG/A/BOCG-14-A-42-1.PDF
[8] Cierco, C., del Llano, A. (2023). ¿Despegará por fin la evaluación de impacto en salud? Derecho y Salud, 12(3), 45-67.
[9] Proyecto de Ley por el que se crea la Agencia Estatal de Salud Pública y se modifica la Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública. (2024). Boletín Oficial de las Cortes Generales, Serie A, núm. 7-1, de 9 de febrero de 2024. https://www.congreso.es/public_oficiales/L15/CONG/BOCG/A/BOCG-15-A-7-1.PDF
[10] del Vado, C. G. (2019). El activismo tiene futuro: Algo se está moviendo en la sociedad. La ciudadanía parece estar más dispuesta que nunca a alzar su voz frente a los recortes sociales ya la inacción política. Greenpeace Magazine, (31), 9-9.
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