Las políticas de cohesión social en torno a la sanidad suelen girar en torno a tres ejes centrales: qué porcentaje de lo recaudado mediante impuestos estamos dispuestos a invertir en servicios sanitarios; cómo ha de ser prestada dicha atención sanitaria para asegurar el mantenimiento de la salud de la población al mínimo coste y, cómo podemos garantizar la equidad en el acceso a estos servicios que preservan nuestras capacidades vitales y nos resguardan de riesgos no soportables individualmente por su coste o por su magnitud. Para ello la redistribución de la renta, a través de instrumentos como la fiscalidad progresiva, resulta esencial.
En todos los sistemas sanitarios de los países desarrollados la demanda de estos servicios se ha incrementado a un mayor ritmo que la evolución de las necesidades estrictamente sanitarias, como consecuencia de las expectativas generadas por la oferta, por el aumento de los niveles de renta de la población y por el impacto de los medios de comunicación social. Estas circunstancias se traducen en una tendencia a la utilización, en ocasiones, indiscriminada de estos servicios, que facilita la aparición de efectos indeseables además de superfluos y costosos.
La responsabilidad de los gobiernos consiste en facilitar una mayor cantidad y calidad de servicios sanitarios a partir del dinero que los ciudadanos aportan. El servicio sanitario se reorganiza como un mercado interno en el cuál el dinero sigue al paciente y los tratamientos que necesita. Este esquema precisa de la existencia de proveedores independientes a los que el financiador público pueda adquirir servicios de diagnóstico y tratamiento a precios competitivos y en tiempo para aminorar las listas de espera, así como de médicos de atención primaria con incentivos presupuestarios apropiados para poder comprar servicios de atención especializada al mejor postor y siempre en beneficio del paciente.
Si como ocurre en España, buena parte de los recursos destinados a la asistencia sanitaria y a los servicios de salud pública provienen de las aportaciones de los presupuestos estatales y de las Comunidades Autónomas, conviene que sus ciudadanos conozcan, reflexionen y participen en el rumbo que ha de seguir nuestro sistema sanitario.
También los ciudadanos han de participar de la difícil conciliación de la eficiencia con la equidad. Es decir, la relación entre los recursos consumidos – costes directos e indirectos-, y los resultados obtenidos, ya sean estos intermedios – recaídas evitadas o reducción de los tiempos de espera- o finales – muertes evitadas, vidas salvadas o años de vida ganados- con servicios prestados con igual acceso a igual necesidad por parte de cualquier ciudadano e independientemente de su poder adquisitivo.
Si los ciudadanos, por el consumo excesivo de servicios en un sistema público de libre acceso universal y gratuito en el momento en el que la atención sanitaria es prestada, los profesionales de la sanidad por la práctica de la medicina defensiva o por la existencia de incentivos económicos que les hagan inducir demanda, y las empresas que fomentan falsas necesidades sanitarias y medicalizan en exceso la vida cotidiana, no hacen un uso responsable de los escasos recursos existentes, difícilmente conseguiremos un sistema eficiente y equitativo, lo que pondría en peligro asegurar para todos el riesgo de enfermar y sus consecuencias.
La exigencia de transparencia en el empleo de los recursos públicos, así como la participación democrática en la formulación de prioridades, no es una tarea fácil pero sí imprescindible. Requiere inteligencia y el convencimiento de que no existen ni fórmulas ni mecanismos perfectos. Hace falta un nuevo contrato social entre el conjunto de los agentes del sistema sanitario que comparten el objetivo común de mejorar la salud, unido todo ello a una necesidad de consenso frente a intereses políticos partidistas, guiados por un excesivo énfasis en el corto plazo.
Ayudará a seguir un rumbo claro a los patrones del barco (Autoridades sanitarias de la Administración Central y de las Comunidades Autónomas) y a los ciudadanos como votantes informados, el ir disipando dudas a través de un debate técnico y sosegado en el que se discutan los siguientes temas:
La coexistencia de los beneficios de la inversión en determinados fármacos y tecnologías con su consumo inadecuado, que debería dar lugar a la elaboración de guías de práctica clínica por parte de las sociedades científicas y de las agencias autónomas de evaluación de medicamentos y tecnologías con la finalidad de disminuir la variabilidad en el empleo de recursos para una misma enfermedad.
Lo distinto que es hablar de copago con fines recaudatorios (pequeñas cantidades, uso generalizado y sobre los contactos sanitarios normales del usuario) o del diseñado para moderar el consumo de servicios sanitarios (mayor cuantía y aplicado sobre las bolsas de ineficiencia). El copago pretende disuadir la demanda innecesaria, a la vez que genera una recaudación (escasa) y puede orientar el consumo hacia servicios coste-efectivos. Es empleado más extensamente en países de nuestro entorno, aunque en España se limita a los fármacos y excluye por motivos políticos a los pensionistas. Para que no afecte a la equidad (ancianos, enfermos crónicos y rentas bajas), es posible que el copago varíe según los ingresos, la enfermedad del usuario, y las condiciones de los fármacos (menor o inexistente para aquellos que aporten valor añadido en términos de mejor actividad, menor toxicidad, efecto en distintas poblaciones, mejor adherencia o menores precios). Por último, no debemos de perder de vista el “copago no monetario” (tiempo de cuidadores informales, mayoritariamente mujeres) que engloba el coste invisible de la enfermedad.
La mal llamada privatización de la sanidad pretende modernizar la gestión y no es más que el empleo de distintas personas jurídicas en la gestión de hospitales y centros de atención primaria, ya que tanto la financiación como el control continúan siendo enteramente públicos.
Las iniciativas con mezcla de lo público y lo privado para las infraestructuras sanitarias que permiten acometer en plazos más breves la construcción o reforma simultánea de distintos hospitales. Requieren de una efectiva supervisión pública de la transferencia de riesgos a la iniciativa privada (constructoras y bancos), así como la valoración de sus ventajas y sus inconvenientes. Estas alternativas pretenden agilizar procesos administrativos y hacerlos compatibles con la nueva disciplina presupuestaria pública.
La saludable exigencia de ejercicios de evaluación por comparación del desempeño de los distintos servicios de salud de las Comunidades Autónomas, basados en indicadores de calidad pertinentes e indiscutibles profesionalmente. De este modo se podrá saber no sólo el qué se hace sino el cómo se hace, algo básico en cualquier empresa y que sorprende que en la sanitaria esté tan poco desarrollado.
La profesionalización de la gestión y la implicación de los médicos en la gestión clínica y sanitaria debe suponer una mejora de la eficiencia y el abandono de medidas coercitivas por la dirección de los centros.
El desarrollo de fórmulas de colaboración entre las Comunidades Autónomas que aseguren el flujo de pacientes y profesionales sin barreras de ningún tipo, de modo que se garantice un derecho constitucional y mejore la competitividad mediante la libre elección del ciudadano.
La exigencia de rendición de cuentas a los ciudadanos ante los incrementos de financiación de las Comunidades Autónomas, muy especialmente si aumenta la presión impositiva, para sanear las cuentas sanitarias.
Todo ello precisaría de una comunidad de usuarios y consumidores de servicios menos pasiva, así como de la reforma de unos mecanismos formales de participación que hasta ahora resultan excesivamente burocráticos. Mientras las asociaciones de pacientes y familiares acentúan reivindicaciones orientadas a exigir más servicios, mejor acceso y mayor rapidez de la atención, la mayor disponibilidad de información aumenta las expectativas de consumo y parece fomentar la presunción de que casi todos los problemas de salud se pueden solventar con más recursos disponibles. Nuestro sistema sanitario, como otros de nuestro entorno, adolece de una insuficiente participación efectiva y real de todos los agentes que operan en él, hace difícil la promoción un consumo responsable de servicios y la confianza y el compromiso mutuos. Su viabilidad por ende, no depende sólo de la suficiencia de recursos económicos, sino de su capacidad efectiva de contribuir a la mejora de la salud de la población, proporcionar seguridad a los pacientes y favorecer la cohesión social de todos los ciudadanos.
Menos es más 