El pasado 28 de mayo asistí a un encuentro organizado por Rai Belenes en la Fundación Jiménez Díaz donde participó como conferenciante Don Berwick. La verdad es que apetecía verle en persona después de leer su artículo seminal de 1991 sobre control de la variación en la asistencia sanitaria. Si la Medicina es un arte que se nutre de la ciencia, la mejor medicina require de hacer las cosas bien (arte) y con exactutd (ciencia). Cada persona es diferente y la variación es inherente a todo. Pero los sistemas sanitarios están llamados a erradicar la variación no esperada, no intencionada e inapropiada. Donald Berwick escribió este artículo sobre el trabajo de Walter Shewart de los años 30s. Berwick se refiere no a la variación inexplicada sino a la no intencionada. Deming reconoce dos tipos de variación, la de causa común (la variación atribuida al azar en todos los procesos) y la de causa especial (la que surge de eventos inesperados o situaciones no planeadas). Los sistemas públicos de salud la estudian y proponen medidas para su abordaje. En España el IACS elabora el Atlas de Variación de la Práctica Médica desde hace más de diez años: www.atlasvpm.org. Es un asunto muy importante. Y Enrique Bernal es su artífice.
En 2008 publica con Nolan y Whittington en Health Affairs, la triple meta: asistencia, salud y coste cuya tesis central es que se pueden mejorar los resultados de salud de la población, reduciendo su coste. Su presentación fue espléndida. Empezó como se debe empezar, contando la historia (han pasado 105 años desde el informe Flexner que atendía al interés público de mejorar la educación médica) y el contexto de la práctica de la medicina, que para resumirlo en unas pinceladas, nos quedaríamos con estas: la complejidad de la producción, el envejecimiento y las enfermedades crónicas, la debilidad de la prevención, el escrutinio y la medición externa, la polarización política, las nuevas formas de pago y el enfoque dominante en los costes.
Los determinantes de la salud explican en un 50 (genes, biología)/50 (10, sistema sanitario y 40, variables extrasanitarias: medio ambiente, estatus socioeconómico y conducta) la salud de la población. Todos recordamos enfermedades que antes eran letales y que ahora con la innovación biomédica han dejado de serlo. El tema clave es su coste. Y también, la escasa atención prestada al otro 40%. Hay un marcado desencuentro en la autodefinición profesional y las necesidades sociales que nos rodean. Mencionó algunas experiencias de éxito como el programa “Daily Mile” en un colegio de educación primaria en Stirling (Escocia) donde el 40% de los niños tenía sobrepeso y a los seis meses (profesores incluidos), todos estaban en su peso.
Sobre la Triple Meta señaló que, a su juicio, la implantación en los EEUU viene frenada por razones políticas (se ha presentado como Gobernador al estado de Michigan, sin éxito pero recogiendo muchos apoyos , entre otras razones, porque intenta hacer frente al 34% del gasto sanitario total que se despilfarra. Hay muchos intereses creados muy enraizados que dificultan mover el estatus quo. Aquí no lo sabemos, seguramente será algo menor porque la inducción de la demanda cuenta con débiles incentivos.
Preguntó qué haríamos cuando una cama de hospital vacía es más rentable que una ocupada. Señaló que la casa, el domicilio, se debe convertir en el gran intercambiador de la asistencia sanitaria. Hay que pasar de excelentes solistas a equipos de alto rendimiento, de mover a la gente, a mover el conocimiento, pasar del qué te pasa, al qué te preocupa, y del sentido de la escasez al de la abundancia.
En la discusión se abordaron temas de importancia tales como:
La necesidad de cambiar los planes de estudios del grado de la medicina que permita tener médicos futuros más concienciados con lo social y, algo menos, con la fascinación tecnológica y la medicina de precisión.
La Triple Meta debe desarrollar el paso de financiar la actividad a el valor y cómo hacer más inteligentemente partícipes al paciente, sin olvidar la mejora de la satisfacción del profesional.
La transparencia y sus correlatos prácticos: los observatorios de salud y las centrales de resultados, nos permiten un cierto optimismo si crecen y se mantienen en el tiempo. Trasladar el conocimiento de su existencia a la ciudadanía es el reto pendiente.
En seguridad del paciente precisamos cambiar la cultura de la culpabilidad y el miedo al afrontamiento activo.
Hay demasiadas barreras organizativas. Las medidas transversales no llegan al profesional. Hay responsabilidad de los servicios.
La información al ciudadano (y a los medios de comunicación social) no se puede dar cruda, precisa elaboración que permita su entendimiento. Por ejemplo, la tasa de cesáreas sin ajustar por riesgo, no sirve, solo despista.
En España la transparencia tiene que luchar contra la desconfianza.
La lucha tiene que centrarse en el despilfarro y en hacer más con menos (Fisher Elliott dixit)
Hay que escuchar más y mejor al paciente, es una fuente de información muy valiosa. Un paciente informado e internado puede registrar en un diario lo que ve y escucha.
Hay que realizar un inventario de daños rápido del impacto de la reducción de un 15-20% de las partidas dirigidas al estado del bienestar, como consecuencia de la crisis económica. No sabemos si ha disminuido la seguridad del paciente y no se percibe un deterioro de la calidad asistencial se ha visto mermada. En “La sanidad española en cifras 2014” sostenemos intuitivamente que los profesionales han sido los mejores amortiguadores a los inapelables efectos deletéreos de los recortes. Sin embargo, sí se percibe un incremento claro en la conciencia de la exigencia de eficiencia en los profesionales sanitarios y en los pacientes.
Aunque haya un cambio de ciclo económico, no debiéramos volver a ser tan tontos de creer que tenemos dinero para todo. La priorización es un ejercicio pendiente para contestar al “¿Todo, para todos y gratis?: el establecimiento de prioridades en el sistema nacional de salud ”. Con participación ciudadana, a lo Gavin Mooney en su artículo de Social Sciences and Medicine de 2005, Communitarian claims and community capabilities: furthering priority setting?
En fin, estimulante mañana en ese salón de actos que conserva los ceniceros en sus incomodísimos bancos.
Menos es más 