Me ha llamado la atención un artículo del Nº5 de Gaceta Sanitaria 2014, sobre los significados atribuidos a la gestión como fuente de las actitudes e identidad profesional de los médicos gestores.Seguramente porque llevo 25 años en la formación de posgrado: http://www.barcelonaschoolofmanagement.upf.edu/master-en-administracion-y-direccion-de-servicios-sanitarios.
Vayamos por partes. Aborda un asunto pertinente. Ya en un artículo muy citado de Social Science and Medicine de 2011 titulado Physician-leaders and hospital performance: Is there an association? y firmado por Amanda H. Goodall, se abordaba el tan traído y llevado asunto de sí es mejor que haya médicos o bien otros profesionales al frente del gobierno de los hospitales. Se trata de un estudio transversal a partir del Top 100 de los hospitales norteamericanos que elabora US News and World Report. Había 51 gerentes que eran médicos. El estudio señala una relación positiva entre la producción de los servicios de digestivo, cardiología y oncología de dichos hospitales gestionados por los Chief Executive Officers que son médicos frente a los que no, lo que no quiere decir, por el diseño de la investigación, que la relación sea causal. Nadie duda que un buen gestor debe ser experto en el core de la organización que lidera. Faltaría que se lleve a cabo una investigación longitudinal para probarlo. A fecha de hoy este estudio no se ha hecho todavía. El NHS en 2008 priorizó por un liderazgo médico. En España ni tan siquiera se plantea el debate pues las gerencias de los hospitales públicos son cargos de libre designación y no ha habido interés alguno en profesionalizar y diseñar una carrera que tuviera en cuenta méritos y perfiles educativos.
En el trabajo de significados atribuidos a la gestión de Cascón –Pereira y Valverde es una investigación cualitativa cuyo campo se hace en 2005 y, sin embargo, se remite a la revista en febrero de este año. Se concluye, tras el análisis de las 20 entrevistas en profundidad ejecutadas a 20 médicos gestores (gestores clínicos), que la aversión de los médicos gestores hacia la gestión (gerencia y dirección) es algo que difícilmente puede cambiarse únicamente con formación en contenidos de gestión, en contra de lo que la literatura y algunas iniciativas en este ámbito promueven. Es más afirman que algunos estudios han detectado la insuficiencia de la formación en contenidos de gestión (bajo nivel de anticuerpos) para promover en los médicos gestores una mayor identificación con su rol gestor, puesto que dicha aversión no proviene únicamente de una falta de conocimiento de las teorías, objetivos y políticas de gestión, sino de algo más complejo y profundo como es la identidad profesional y los significados sobre los que se construye. Estos hallazgos avalan la necesidad de introducir una asignatura de gestión clínica y sanitaria en los estudios de grado de Medicina, cuyos planes de estudio en muchas universidades españolas claman por una profunda renovación y, además, que la formación de posgrado esté impregnada de las singularidades microeconómicas y clínicas de este sector de actividad, el sanitario.
Así las cosas, las autoras sostienen que para garantizar la eficacia de los programas de formación dirigidos a los médicos gestores y rentabilizar mejor la inversión realizada, sería conveniente, antes de que inicien la formación, explorar cuáles son los significados construidos sobre la gestión y cuál es su identidad profesional, con el objetivo de decidir si se trata del momento adecuado para que se dé un máximo aprovechamiento de la formación o si deben realizarse acciones previas a ésta para garantizar el aprovechamiento posterior. Estas acciones irían dirigidas a cambiar los significados construidos de gestión a través de, por ejemplo, una intervención estratégica de reestructuración de significados, o de un programa de entrenamiento, acciones todas ellas que pueden incluirse bajo el paraguas de una acción formativa previa, o bien, y con un carácter más preventivo y proactivo, una intervención dirigida a mejorar las relaciones con gerencia y dirección médica como grupos de referencia a partir de los cuales construir los significados de gestión, dado que cuando las relaciones son de conflicto es mucho más probable que se polaricen los significados de gestión, dando lugar a una fuerte identidad como médico y a unas actitudes adversas hacia la gestión. En segundo lugar, se recomienda prestar atención al significado de «proximidad a la realidad» con el objetivo de que los médicos gestores desarrollen significados positivos de la gestión que precedan actitudes positivas hacia ésta. En particular, se recomiendan acciones que permitan a los médicos gestores percibir a quienes representan a la gestión como próximos a la realidad asistencial, ya sea requiriendo una especialidad médica como requisito para estos puestos (¿no se habla de un MIR de gestión clínica?), ya sea manteniendo un mínimo de práctica asistencial, de modo que mejore la imagen y la relación de los médicos gestores con aquellos que a sus ojos representan «la gestión» (gerencia y dirección). Nos llaman, ambas recomendaciones, a la necesidad de contextualizar y focalizar toda intervención educativa en un conocimiento previo del terreno, caracterizado como se apunta no sólo en esta pequeña muestra (dos hospitales públicos de Cataluña) por animadversión, reticencia, falta de legitimidad, desconfianza, experiencias previas negativas, ignorancia, descalificación,…entre los estamentos clínico y gestor. Se puede hacer a través de cuestionario y/o entrevista dirigida a conocer, antes de la intervención, nuestra población diana objeto de formación. Los contenidos, prácticos y de aplicabilidad inmediata, se desarrollarán para mejorar el estado de las cosas detectado y no serán generalistas.
En conclusión, el interés de este estudio está en que señala como el foco de atención hay que ponerlo en los significados que los médicos gestores otorgan a la gestión como base sobre la que construyen sus actitudes hacia ésta y su identidad profesional, clave del buen desempeño profesional. No se queda en la mera descripción de las actitudes hacia la gestión, intenta comprender cómo se construyen. La identidad profesional ha sido referida en la literatura como esencial para el buen desempeño de un puesto.
Si pensamos que para pilotar con éxito la modernización sanitaria que precisamos como el aire que respiramos, es crucial el rol gestor a desempeñar por los médicos gestores, ya que su eficacia en el desempeño es clave para una mejor gestión clínica y sanitaria, resulta esencial incidir en los significados de «gestión» para mejorar la identificación de los médicos gestores con su rol como gestor. Añadiría que el alejamiento de la interferencia política en la práctica gestora sería otro elemento crucial. Pero esto ya es otra historia.
Menos es más 
¡Gran artículo!
Me gustaría, aunque ya se refleja en el texto, incidir en un tema que creo justifica gran parte de la reticencia de los profesionales a participar en la gestión sanitaria oficial, y digo oficial porque a diario y de manera rutinaria los profesionales ya gestionamos gran cantidad de recursos sin apenas darnos cuenta.
¿Y cuál es, para mí, una de las diferencias entre lo oficial y lo «extraoficial»? A ojos de los profesionales, y de ahí el importante “gap” entre uno y otro tipo de implicación, el criterio en el que se fundamenta: en la vida rutinaria de los profesionales fundamentamos las decisiones clínicas (y por ende gestoras de recursos) en razonamientos científicos. Aspecto este, que sin duda habría que mejorar y protocolizar, con el fin de que sólo en los casos excepcionales diéramos alternativas y razonamientos excepcionales. Sólo este detalle, sobre los beneficios de la estandarización de las decisiones clínicas, daría para otra nueva línea de debate…
Y sin embargo, desde lejos, y quizá esté equivocada, se intuye que las decisiones en el ámbito de la gestión sanitaria “oficial” obedecen más a criterios y razonamientos difícilmente estandarizables o justificables desde el punto de vista “científico”. Serían, en términos científicos, decisiones más basadas en opiniones de grupos de expertos, que fundamentadas en ensayos clínicos aleatorizados. Decisiones que a veces podrían estar justificadas, pero difícilmente se puede convertir en la norma de razonamiento. Y es que para mí, una de las grandes sombras de la gestión convencional ha sido la falta de comunicación de las causas que llevan a tomar decisiones que afectan a grandes instituciones, lo que sin duda ha llevado a la generalización por quienes nos vemos afectados por esas decisiones, de la extrapolación de nuestras propias conclusiones sobre las razones que hicieron tomar esas decisiones. La sensación de que las decisiones obedecen más a razones políticas que a razones clínicas o incluso económicas (más allá de plazo inmediato), hacen que muchos profesionales sintamos auténtico prurito cuando se habla de sentarse a la mesa de la gestión, y es que probablemente el nexo entre ambos ámbitos (el clínico y el gestor) no sólo deba abordarse desde el punto de vista de la formación (que es fundamental), sino que en ambos ámbitos debamos ser más conscientes de que las decisiones deben fundamentarse en la medida de lo posible en razonamientos que puedan ser defendibles más allá de la impresión y la sensación. Tras esto debería venir más transparencia y comunicación, y en ese momento, sin duda, habrá un mayor interés por participar en la toma de decisiones.
El día que abordemos de igual manera ambos lados del “gap”, nos daremos cuenta de que lo que hay a ambos lados no es un espacio vacío, sino simplemente una niebla que nos oculta un suelo firme: la gestión clínica real.
¡Muchas gracias!
Hemos recibido por parte de María Teulón un comentario que nos gustaría compartir:
Te diría que aunque toda acción formativa pregrado, postgrado -la que sea-seria por supuesto recomendable y contribuiría a construir una identidad profesional más ajustada de la realidad huyendo de polis «buenos y malos». Creo que la propuesta de las autoras -la exploración de estas identidades de forma previa a las acciones formativas- me parece algo rebuscado e irreal para nuestro medio. Desgraciadamente, la formación en gestión no suele ser impartida o financiada por tu organización (por lo menos en el ámbito público) sino que es autofinanciada por los mismo profesionales, más interesados en su formación que la propia organización que se beneficiaria de ella.
Todo podría ser más sencillo y me vuelvo a remitir a lo que escribí para el último boletín de AES:¿ No sería más fácil cambiar esas identidades empezando a trabajar juntos y no enfrentados?, ¿no trabajamos todos en la misma organización?.
Creo que ayudaría bastante que los directivos se tomasen el tiempo de trabajar más cerca de los clínicos, por desgracia lo he visto pocas veces y he trabajado en varios hospitales. Los directivos tienen la mala costumbre de reunirse casi exclusivamente con los Jefes de Servicio o Supervisores, que no siempre trasladan apropiadamente la situación real de su área de responsabilidad. Los clínicos suelen delegar en su responsable para negociar o enfrentarse.
Una directiva más próxima a la realidad asistencial mejoría la percepción de sus identidades gestoras y viceversa. Propongo cosas sencillas («gestos»):
-Bajar a la cafetería y saludar (obvio, pero no siempre tienen el detalle)
-Entrevistarse una vez al año con los profesionales, explorar clima laboral, principales necesidades o problemática con la que se encuentran, personarse en las zonas de trabajo, «darse una vuelta» por quirófanos, áreas hospitalización, urgencias en pleno funcionamiento.
-Hacer participes de los resultados del desempeño a todos, explicar objetivos a todos, explicar incentivos a todos
-Jornada de puertas abiertas. No sé si fue Jordi Colomer,el que lo propuso, un día al año puedes visitar al gerente y le cuentas lo que quieres
-Compartir los éxitos.
En definitiva eliminar barreras entre ambas identidades, trabajar alineados, con más transversalidad, frescura y fluidez. Juan, sigo apegada a tierra como ves, porque queda mucho de lo obvio por hacer antes de cosas más complicadas.
María Teulón, MADS 24
Conozo el estudio de Physician-leaders and hospital performance: Is there an association? y firmado por Amanda H. Buena síntesis. La profesora Mireia Velvonte (Universitat Rovira i Virgili), en una comunicación en el Workshop de la U. Pablo de Olavide (2008), hizo una exposición en este mismo sentido sobre su investigación centrada en los mandos intermedios de las organizaciones sanitarias. Una de sus conclusiones, fue que las enfermeras estaban más sensibilizadas con la gestión que los médicos, posiblemente porque en su disciplina tenían asignaturas de gestión, por lo que proponía la necesidad de introducirlo en Medicina. Según ella, los médicos parecían estar más centrados en los procesos asistenciales y en los aspectos más técnicos. En este mismo sentido, en mi investigación sobre Redes en organizaciones sanitarias, entre médicos y enfermeras, y relacionadas con la percepción del rendimiento, se pudo constatar que efectivamente los médicos percibían como buen rendimiento la transferencia de información sobre las oportunidades laborales y centrada en los procesos sanitarios, y las enfermeras lo identificaban con los aspectos de colaboración en los momentos de cargas de trabajo y de motivación.
Creo que estos aspectos hay que valorarlos a la hora de designar a los responsables de las unidades de gestión clínica y que finalmente, debe ser el individuo que tenga una formación en gestión, y por supuesto con un conocimiento del contexto. Pero princialamente la primera.