¿Por qué en España el sistema sanitario que tenemos, con mayoritaria financiación pública, requiere de una serie de acciones que impulsen el valor para que sea saludablemente viable en el futuro?
De la misma forma que estamos socialmente sensibilizados con el rechazo a la discriminación o la explotación, tampoco aceptamos una sociedad en la que la gente muera o quede con minusvalías por falta de atención médica, o que al sufrir una enfermedad catastrófica o un accidente se vean forzados a vender todos sus bienes. Atenta contra la ética y los sentimientos más elementales de la dignidad y la solidaridad humana. La financiación pública de la sanidad se justifica en la medida que garantice a la totalidad de los individuos un acceso a la salud que sea suficiente para conservar la vida, con una calidad aceptable, y poder desarrollar su potencial humano.
El derecho a la salud parte de la teoría de la justicia distributiva y del altruismo sustentado en sentimientos de equidad y solidaridad humana. La salud puede considerarse distinta del resto de bienes económicos, aceptando su naturaleza de bien de mérito, preferente o tutelar. La economía de la salud ayuda a una aplicación racional de los recursos que el Estado asigna a la salud, si bien éstos han de ser suficientes y su uso, como exigencia ética, eficiente. Hacen falta, en consecuencia, buenas dosis de dinero y de ética.
Ahora bien, si queremos seguir con prestaciones de calidad con carácter general, hay, sin duda, que reorientar esfuerzos, dando una mayor importancia a aspectos hasta ahora poco presentes y que redunden en un más adecuado balance entre las acciones que pivoten sobre añadir valor como las destinadas a la prevención de enfermedades que incluye promoción de la salud y reducción de riesgos. La prevención tanto primaria como secundaria debe pasar a ser el objetivo prioritario en la agenda de la política sanitaria, junto a la efectividad de sus acciones y la exigencia de calidad de sus prestaciones. Ya lo decía Cochrane en su famoso eslogan “todo tratamiento efectivo debe ser gratis”. Por tanto, es una excelente inversión social gastar dinero en servicios de atención primaria y hospitalaria, intervenciones de salud pública y medicamentos u otras tecnologías que aportan soluciones a los problemas de salud, y es un derroche absurdo gastar en lo que no es efectivo. La práctica clínica ineficiente conculca el comportamiento bioético exigible a un profesional sanitario. Aunque la sanidad pública no haya puesto precio a sus procesos asistenciales, sí que tienen un coste, que además es variable, dependiendo básicamente de la geografía, el parque tecnológico instalado en las estructuras sanitarias y el estilo de práctica clínica.
Otra cosa es si estamos acercando los niveles de desigualdad en el uso de servicios y en los indicadores de salud, teniendo en consideración el estrato socioeconómico de los ciudadanos. La evidencia empírica en España demuestra que existe un gradiente en el que el nivel de salud y bienestar de nuestra población es mayor en las clases sociales con más recursos frente a las que tienen menos. La cobertura pública deberá ser suficiente para que, en la terminología de Sen, podamos garantizar las capacidades básicas de la población.
Las reformas iniciadas se caracterizan por incidir en medidas sobre la oferta: asignación de recursos con techos de gasto (tantos puntos de PIB) o introducir incentivos de mercado (asignación de presupuestos a proveedores de atención primaria y hospitales y puesta en marcha de sistemas de pago vinculados a la obtención de valor) con otras medidas que inciden sobre la demanda de servicios sanitarios, a nivel agregado, del tipo de introducir estrategias de promoción de la salud y de prevención de la enfermedad, y a nivel individual, del tipo de trasladar costes al paciente o limitar el paquete asistencial financiado públicamente. Sin duda, muchos son los retos y los desafíos a los que nos enfrentaremos en los años venideros. Resultaría razonable empezar con
cambios en el escenario de la práctica clínica que se dirijan a aquellas intervenciones sanitarias de elevado gasto y cuya efectividad no está garantizada o cuya utilización puede no ser apropiada, es decir, donde el valor marginal de las intervenciones decrece más rápidamente si éstas son utilizadas inadecuadamente. Y aquí, desinvertir.
Respecto a las medidas que se pueden adoptar, parece razonable acordar criterios que ayuden a priorizar la distribución de los siempre escasos recursos asignados a nuestro sistema sanitario. La cuantificación de las necesidades de salud de la población en términos de tasas de mortalidad estandarizadas por causa, la caracterización sociodemográfica de la población, la estructura organizativa y tecnológica instalada para la provisión de servicios sanitarios, la efectividad clínica,
el logro de resultados en salud de los programas de prevención, son algunos de ellos. Persisten problemas del tipo de adecuar la ponderación de dichos criterios y debatir alternativas que permitan decidir a sus beneficiarios potenciales, el conjunto de la ciudadanía y equilibrar intereses legítimos pero minoritarios, con otros más generales.
La exigencia de transparencia en el empleo de los recursos públicos y la participación democrática en la formulación de prioridades no es tampoco tarea fácil. Requiere inteligencia y el convencimiento de que no existen ni fórmulas ni mecanismos perfectos. El peso excesivo de la política genera riesgos para el cambio en la gestión, por la intervención de los políticos en aspectos de detalle, por la captura de los profesionales, por la dispersión de responsabilidades, por el exceso de centralización y por el “cortoplacismo” ¿Qué papel le quedará al Estado y al mercado en el manejo de estos temas de política sanitaria? Conjugar las exigencias de separar financiación de provisión, ampliar la libertad de elección del usuario, desmonopolizar, garantizar un paquete asistencial básico, introducir la participación privada, los copagos y la acreditación, junto a la definición de responsabilidades e incentivos individuales y organizativos, compatibles con la diversidad territorial de formas, contenidos y tradiciones, en un marco de restricciones presupuestarias, es el reto que tienen los gestores del cambio en las organizaciones sanitarias. Por último, empujar una sanidad basada en valor es una de las palancas de cambio real.
Menos es más 