El desarrollo de la salud forma parte del corazón de la Fundación Gaspar Casal. El aumento de expectativa de vida de la población Española es motivo a la vez de alegría y de preocupación. Muchos de los años ganados a la vida no son libres de enfermedad. La atención primaria de salud puede resolver muchos de los problemas que tienen nuestros mayores. Por tanto, ¿no les parece obvio el título?. Repasemos como estamos:
A nivel de política sanitaria (macrogestión), necesitamos una apuesta decidida y real por la Atención Primaria (AP), que también incluya al grado de medicina (asignatura de medicina familiar y comunitaria). Esto es especialmente importante con la pirámide demográfica que tenemos y con 30% de mayores de 65 años en 2050. También, en momentos de crisis como el actual. Es conocido que los servicios de salud orientados a la AP presentan mejores resultados en salud, con mayor satisfacción y a un coste menor. Una AP accesible y bien dotada que sea utilizada por todos los estratos sociales y por todos los grupos de edad. La AP requiere de una redefinición de la cartera de servicios financiados, que esté basada en la evidencia sobre la eficiencia de cada acción. También hay que evitar la prevención sin límites, anteponer el “esperar y ver” (el primum non nocere) al “siempre hay que hacer algo” e introducir el copago evitable como elemento corrector del uso inadecuado de los servicios. Sería preciso fomentar la salud desde fuera de los servicios sanitarios (Políticas de salud), contribuyendo a la desmedicalización de la vida.
Sin embargo, nos encontramos con un hospitalocentrismo “de facto” que consume la mayoría de los recursos. Existen dos millones de usuarios (mutualidades de funcionarios públicos y asimilados), los más influyentes e informados, que eligen proveedor y rodean la puerta de entrada al sistema. Todo lo que sea efectivo debe ser para todos, de la mejor calidad, y gratis tal y como decía Archival Cochrane. Y siempre, hacer más con menos. Hay que aminorar el predominio del “cuanto más mejor”, el primum facere, la atención inmediata, evitando la máxima medicalización de la vida con un sistema sanitario como determinante básico de salud, cuando no lo es.
A nivel de gestión de centros sanitarios (mesogestión), necesitamos otorgar la máxima autonomía a los profesionales, pero lógicamente, el resultado, positivo o negativo, de su gestión autónoma debe repercutir directamente en ellos. Para eso debe existir una política de incentivos (y correctivos) orientada a resultados, que favorezca que la longitudinalidad, la coordinación, la integralidad y la continuidad, que impregne todas las decisiones concernientes a la gestión en este ámbito asistencial. Se precisa una adecuada y efectiva relación Atención Primaria/Atención Especializada (AE) bidireccional, al mismo nivel, sin complejos, con el especialista hospitalario, acudiendo al centro, como consultor de la mayoría de pacientes, muchos de ellos con varias enfermedades crónicas. Un buen sistema de evaluación de resultados, transparente, dinámico, comparable, que permita a los equipos y a los gestores conocer cuáles son los puntos fuertes y áreas de mejora de cada equipo y profesional, y que facilite la difusión de las buenas prácticas y resultados para poder copiar de los mejores. Un liderazgo fuerte y efectivo de los directores de los Equipos de AP, para producir los cambios necesarios. Es una de nuestras asignaturas pendientes.
Sin embargo, nos encontramos con profesionales cómodamente asentados en el estatus quo del sistema estatutario, que no discrimina según meritocracia sino según antigüedad, claro incentivo para el inmovilismo. No hay rendición de cuentas. Es difícil en este caso la evolución a que la AP gane peso dentro del sistema. Una relación AP/AE asimétrica, con una AP al servicio de la AE, con complejo de inferioridad, con ausencia de prestigio, que actúa en ocasiones como “secretaria” del sistema. Casi siempre, la integración asistencial es capitaneada por los hospitales, sin capacidad de decisión y de liderazgo de la atención primaria. Existe una escasa interrelación entre los EAP, amplio desconocimiento, poca comparación y aún menos interés en aprender de los mejores e introducir cambios. El papel de líder del director del equipo no sólo es escaso, sino que incluso parece no interesar a los propios profesionales. Muchos directores aún son “coordinadores”, que actúan como delegados de clase resolviendo problemas domésticos, pero sin liderazgo profesional.
A nivel de gestión clínica (microgestión), hay que dejar de hacer para poder hacer: desburocratización, más paciente experto, nuevo rol de enfermería (prescripción enfermera, gestión de la demanda espontánea y manejo de la patología banal) más teléfono y correo electrónico, un uso inteligente de las tecnologías de información y de los medios sociales. Es decir distribuir de forma racional la actividad en función de las competencias y evidencias, y distribuir de forma racional el tiempo con agendas inteligentes gestionadas por los propios profesionales / equipos y ajustadas a su realidad con flexibilidad horaria. Hay que recuperar competencias que se han dejado en otras manos, por ejemplo, la atención a las personas en estado terminal y cercanas a la muerte. Mayor responsabilidad en la gestión clínica. Libre acceso a las pruebas diagnósticas complementaria con una mayor dotación tecnológica (por ejemplo, ecógrafos). Aumentar la consciencia de la doble responsabilidad de gestión de recursos ante el paciente y ante la sociedad. También es preciso vencer el pesimismo, el derrotismo, la desmotivación, la deslocalización de la culpa de los profesionales de la AP y evolucionar de la “cultura de la queja” a la cultura del “sí, podemos”. Mejorar en calidad técnica y humana: la empatía incrementa la efectividad clínica. Hay que moverse de la medicina “paternalista” a la medicina centrada en el paciente, que es el responsable, y toma decisiones informadas/compartidas sobre su propia salud. Ello requiere un esfuerzo de “reeducación” tanto de los ciudadanos como de los propios profesionales.
Sin embargo, nos encontramos con cargas burocráticas injustificables que la Administración no quiere hacer desaparecer y una cierta desconsideración institucional hacia a la AP. Hay, desafortunadamente, muchos profesionales adaptados a la precariedad, temporalidad con un entorno mediocre y desincentivador, y otros muchos víctimas de «burnout», y no siempre con el suficiente interés por superarlo. Se crean “sucedáneos” para dar apoyo y se acaba generando sustitución, dejación de responsabilidades: mujeres derivadas a planificación familiar, personas en situación terminal en manos de equipos hospitalarios o con poco soporte para morir en su domicilio, adolescentes en consultas de pediatría, etc. La Administración dice: “No puedes pedir ecografías, tienes que derivarlo al especialista (es el que sabe)…”, “Necesita cualquier papel, informe, justificante… que vaya al médico de cabecera” cuando se está trabajando en una Administración Pública sin papeles… La AP por el contrario dice: “No quiero la gestión de la incapacidad temporal, es un problema”, “Que el especialista haga sus recetas”… Y mientras tanto, esperando, ¿confortablemente?, siempre, la solución externa.
Con el envejecimiento debiera percibirse que una AP fuerte y con prestigio sería una oportunidad de atemperar una bomba de explosión de la demanda a la que nadie quiere prestar atención, pero que cada año que pasa gana en poder detonador que puede hacer saltar el sistema por los aires. Estamos a tiempo de evitarlo. Hay experiencias muy satisfactorias con médicos y pacientes empoderados en los países del norte de Europa de las que aprender.
Menos es más 