Panaceas, modas y realidades en Gestión Clínica

Acabamos esta serie de tres entradas con el asunto central de muchos de los programas de formación de la Fundación Gaspar Casal, la microgestión, la gestión clínica. Es el core del sector salud. Intentaremos diseccionar que ha pasado los últimos 20 años con el movimiento de la medicina basada en la evidencia (MBE) El primer hallazgo es que ha tenido una influencia global muy remarcable a la que ayudó, sin duda, el desarrollo de la Colaboración Cochrane. Su concepto fundamental -usar la mejor evidencia disponible para ayudar en las decisiones sobre la práctica clínica- ha cambiado sustancialmente la relación médico-paciente. Sin embargo, no deja de ser una disciplina, todavía, joven y en desarrollo.

Mencionamos, de manera sucinta, algunos aspectos que mejorarían la práctica de la MBE en el nivel de la gestión clínica.

En primer lugar, antes de pasar al primer escalón que consiste en preguntar, adquirir, valorar y aplicar; habría que crear uno nuevo, el cero, que reconozca, de entrada, nuestras incertidumbres, que nos lleva a preguntar cuestiones más básicas sobre qué es lo “correcto” y, a asumir que, en ocasiones,  “no lo sabemos”. Sería una respuesta más sincera en vez de tratar a la ignorancia como la admisión de un fallo.

En segundo lugar, hay que tener mucho cuidado con el sobrediagnóstico y el infradiagnóstico. Lo importante son las definiciones y no tanto las pruebas. Causa, el sobrediagnóstico, problemas con la interpretación de la evidencia sobre pronóstico y tratamiento. Además, puede hacer insostenible económicamente la práctica médica.

En tercer lugar, la decisión debería contar con la participación activa del paciente preferiblemente bien informado. Es algo más que contar con la opinión del paciente. Precisa práctica y enseñanza a los médicos residentes de los métodos para la toma de decisiones compartidas con programas tutoriales y paquetes de ayuda. El mayor empoderamiento de algunos familiares muy bien informados (por ejemplo, los que tienen hijos con enfermedades raras) supera, muchas veces, el paternalismo y la asimetría de la información entre principal (paciente) y agente (médico).

En cuarto lugar, hay que prestar tanta atención a intervenciones no medicamentosas como las concedidas al medicamento. Hace falta un balance más racional. Por ejemplo, hay medicamentos que reducen los reingresos en pacientes con EPOC, a la vez que ignoramos el impacto del ejercicio respiratorio, la llamada “rehabilitación pulmonar”.

En quinto lugar, la MBE tiene que avanzar en traslación, es decir, debe llevar sus habilidades a la cabecera del enfermo. Hay que registrar, evaluar y enseñar las diferentes formas de practicar la MBE en el escenario clínico.

Por último, en sexto lugar, hay que invertir a largo plazo en la automatización de la síntesis de la evidencia. Se trataría de reducir el tiempo dedicado a las búsquedas. Bajaría su coste, tal y como se ha hecho con la secuenciación del genoma. El mejor tiempo de plantar un árbol es haberlo hecho hace 50 años. El segundo, es plantarlo hoy. Invertir en gestores de datos es necesario. Metamos dinero en minería de datos y empecemos a relacionar eficacia con efectividad, es decir, con los datos de la vida real provenientes de la historia electrónica o de un registro de alguna patología o de algún estudio observacional que hayamos puesto en marcha.

Queda mucho que investigar en cómo integrar el estado de la evidencia y su graduación con las preferencias del paciente. También, en el papel de las habilidades y, en la experiencia del médico.

A modo de epílogo, desafortunadamente, panaceas y modas prevalecen sobre la atención a las realidades en cada uno de los niveles, macro, meso y micro, narrados aquí anecdóticamente. Lo reseñado, puede animar a algunos a pensar de una manera más crítica y menos complaciente.