Panaceas, mitos y realidades en Gestión Sanitaria

Vamos en esta segunda entrada de la serie “Panaceas” a apuntar un asunto del nivel meso que desde la Fundación Gaspar Casal, nos gustaría generara un debate amplio.

Elegimos la la empresarialización de la gestión sanitaria. El mantra, la moda en las discusiones sobre gestión de centros sanitarios  es, consistentemente, acerca del coste, la calidad de los servicios y la organización de las estructuras organizativas. Se han mezclado los términos y confundido los conceptos. Han estado muy en boga la gestión por objetivos, la presupuestación de base cero,….Están todavía de moda la reingeniería, las competencias clave, los círculos de calidad, las sinergias, las fusiones, las adquisiciones,…. Hasta cierto punto y hasta hace poco, más era mejor. Hemos pasado de que políticos y gestores abrazaran los conglomerados en el sector privado y las superagencias en el público, a que lo pequeño sea puesto en valor. Las palabras marcadas como correctas en la nueva gestión son la descentralización, la desinversión, la desconcentración y la especialización.

La pregunta clave acerca de la empresarialización es por qué el mercado se ha entusiasmado y quiere entrar con más fuerza en el sector sanitario que es mayoritariamente público en muchos de los países de nuestro entorno. En primer lugar, pues porque con o sin crisis, la financiación pública de la asistencia sanitaria en los estados con sistemas de bienestar, ha tocado techo y posiblemente no puede seguir creciendo cada año, sin acometer reformas que mejoren la eficiencia en su funcionamiento. Además, el incremento presupuestario no es siempre la respuesta. La capacidad de expansión fiscal en situaciones de prolongada recesión económica es muy problemática. Los ingresos han de igualarse a los gastos como hacemos en las economías domésticas.

Empeora el panorama que la agenda política sea ambigua. La política se ha vuelto cortoplacista. El consenso y la fuerte deseabilidad hacia las políticas de bienestar por parte de los ciudadanos, que existía en muchos países europeos tras la II Guerra Mundial, están hoy muy atemperados. La medicina y su práctica se han mercantilizado, se habla de proveedor-consumidor, vendedor-comprador, oferente-demandante,…Es vista como una ocupación más, igual que otras muchas. La autoestima, el respeto comunitario, la idealización de la vocación, se han ido deteriorando.

Sin duda, el médico, en muchos casos, ha pasado a ser un agente económico que emplea las asimetrías de información para influir en el negocio. El lenguaje de la gestión y de los mercados competitivos ha llegado posiblemente para quedarse y ha debilitado la raigambre de una profesión otrora autoregulada.  Todas estas grietas han sido aprovechadas por las bondades del mercado, la competencia, agravado por una falta de respuesta nítida del papel de lo público. Si bien, la razón fundamental del crecimiento de lo privado es la seguridad de los retornos, razonables en cuantía y estabilidad. Las inversiones que se hacen en un sector donde la demanda no mengua, siempre habrá pacientes, hasta pueden ser inventados. Sin embargo, los fallos de mercado están ahí y la regulación pública ha de ser competente y nítida pues sino, la competitividad no funcionará bien en la asistencia sanitaria.

La empresarialización de la prestación sanitaria necesita de etiquetas y categorías. Son indispensables. Aclaran técnicas, formas organizativas e incentivos. La prueba piloto de evaluación por comparación, entre operadores públicos y privados, no se ha llevado a cabo. La generalización del modelo empresarial es improbable, por prudencia. Faltan pues datos de superioridad del nuevo modelo frente al tradicional. No se puede desregular alegremente. Todo ello no quiere decir que no haya que seguir pensando en cómo meter dinero privado a un sector que crece por encima del PIB y que muestra insuficiencia y agotamiento.

La nueva gestión pública es un conjunto de ideas prestadas de la gestión del sector privado. Así, se enfatiza en el control de costes, transparencia financiera y descentralización de la gestión y de la autoridad. También en la creación de un mecanismo de casi-mercado que separa compra, de provisión, vía contratos y, por último, enfatiza en la rendición de cuentas a los clientes (pacientes) por la calidad de los servicios prestados, vía indicadores de rendimiento y de resultado.

A quién no le suena que el dinero siga al paciente, que los servicios deben estar más integrados,…pero, ¿cómo encajarlo con un sistema público muy jerarquizado y rígido?. El problema suele estar en que los servicios sanitarios casi nunca están entre las principales prioridades de la agenda política por el miedo que da acometer reformas de calado que modifiquen status quo.

Y es que solo buena gestión no es la panacea. De hecho, en gestión ni hay, ni habrá, panaceas disponibles. ¿Por qué?, pues por las singularidades de la sanidad. Instituciones como los hospitales tienen múltiples tareas que requieren de distintos enfoques de gestión. Cualquier técnica que apliquemos propicia subidas y bajadas de los indicadores empleados. Si queremos aplicar la contención de costes como estrategia hay que reflejar lo que se pierde y lo que se gana. En concreto, se verán afectados tanto la innovación, como la autonomía profesional y el control sobre los pacientes. Hay además una cierta ambivalencia en la mayor efectividad de las soluciones tecnológicas (estructuras, procesos y resultados) frente a las culturales (aprendizaje, motivación y liderazgo) en lo referido a la mejora de la gestión.