Los próximos 24 y 25 de noviembre se celebrará la 12ª Reunión Científica que organiza desde 1994 de manera bienal la Asociación Española de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AEETS). Estas reuniones pretenden reunir a profesionales de distintas procedencias académicas, vinculados a universidades, empresas de tecnologías sanitarias y agencias de evaluación, con el fin de tratar el presente y futuro de las ETS en un panorama nacional y comparado. En esta 12º edición, el lema es el siguiente:
“Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS) y Efectividad Comparada (EC)”
En mayor o menor medida, la incertidumbre sobre la eficacia y seguridad es consustancial al proceso vigente de investigación, desarrollo y autorización de las tecnologías médicas y justifica numerosas medidas adoptadas en los últimos años para reducirla, como el impulso que está tomando la efectividad comparada.
Convertir un modelo de autorización binario (se aprueba/no se aprueba) en un proceso de aprobación adaptativo continuo, armonizar los criterios y los relativamente nuevos esquemas de autorización y financiación y fortalecer la vigilancia post-comercialización son retos regulatorios inmediatos decisivos.
¿Cómo deben vertebrarse en esta reforma la efectividad comparada y la evaluación de tecnologías sanitarias?
A propósito de esta 12ª Reunión, esta entrada va dedicada a Anthony J. Culyer, uno de los mayores expertos de Economía de la salud, y que estuvo en nuestra 11ª Reunión . Aquí traduzco uno de sus últimas publicaciones: Why Do/Should We Do Economic Evaluation? ¿Por qué hacemos/deberíamos hacer Evaluación Económica?
¿Por qué hacemos/deberíamos hacer Evaluación Económica?
¿En qué medida debería utilizarse la relación calidad-precio derivada de los análisis económicos como la Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS) o el análisis de la relación coste-efectividad en la toma de decisiones en materia de Política Sanitaria? Hay una breve respuesta a esto: mucho. Dejad que me explique.
La importancia de la evaluación económica dentro de la toma de decisiones en el cuidado de la salud puede ilustrarse considerando la creación de un programa integrado de cobertura de salud y atención médica. Mi sistema ideal buscaría maximizar la salud de la población, y hacerlo equitativamente. En mi sistema ideal, a los asegurados se les prometería que cuando cayeran enfermos, recibirían sólo los tratamientos que funcionaran. Se prestaría atención sin copagos ni deducibles más allá de los triviales, y con exenciones para personas necesitadas. El programa trataría a cada individuo de manera justa e introduciría nuevos beneficios también de manera justa y transparente para todos los grupos de interesados. Las primas se establecerían según la capacidad de pago. Sin embargo, el principio básico más fundamental para las decisiones de inversión sería proporcionar sólo tratamientos que funcionaran. La evidencia sería necesaria, especialmente en cuanto a la efectividad de las intervenciones de salud, para entender qué intervenciones funcionan mejor que otras (es decir, la efectividad relativa). Pero eso no sería suficiente. Sería necesario conocer aquellas intervenciones que fueran más o menos coste-efectivas. Las intervenciones se clasificarían de manera que se incluyeran únicamente aquellas que superaran a otras. Los ítems excluidos del paquete de beneficios serían aquellos que ofrecieran relativamente poca salud a los miembros, especialmente si sólo se proporcionaran a un gran coste. La efectividad se mediría para permitir comparaciones entre tecnologías usando mediciones de resultados como los años de vida ajustados por calidad (AVACs) o años de vida ajustados por discapacidad (AVADs). La información sobre costes sería vital para juzgar la relación coste-efectividad relativa. Se utilizaría un criterio de exclusión-inclusión (umbral) para las tecnologías (comúnmente denominado ratio de coste-efectividad incremental – RCEI). Habría procedimientos para manejar desacuerdos técnicos y clínicos en ausencia de evidencia, o cuando la evidencia fuera pobre o ausente, a través de un proceso deliberativo. Del mismo modo, existiría un proceso para abordar cuestiones relacionadas con la equidad.
La evaluación económica en mi sistema ideal por lo tanto no debería limitarse normalmente a cuestiones de eficiencia económica, sino que abarcaría también factores como la equidad, la protección financiera, el impacto presupuestario y la capacidad de gestión general a nivel de servicios.
Concentrémonos en las cualidades de la eficiencia. Las Figuras 1-3 ilustran las intervenciones incluidas y excluidas de mi plan. Los ejes verticales miden los beneficios en salud (por ejemplo, en AVACs por 1000$). Esto es la inversa de la relación coste-efectividad. Los gastos anuales de salud se sitúan en el eje horizontal. El presupuesto anual se determina por el flujo anticipado de primas o por asignaciones gubernamentales, las cuales pueden ser fijadas por una autoridad provincial (estatal) o federal dependiendo de la jurisdicción. Clasificadas de izquierda a derecha en la figura, las tecnologías se representan según su beneficio en salud por cada 1000$. El ancho de cada banda representa la cantidad de gasto en esa tecnología en particular. Todas las tecnologías a la izquierda de la línea presupuestaria están incluidas en el paquete de beneficios. Las tecnologías menos efectivas en el paquete de servicios asegurados determinan el umbral de ganancia de salud por $ permitido por el presupuesto. Si el presupuesto aumenta, el coeficiente de coste-efectividad aumenta (la ganancia de salud por $ cae) y si cae, la relación coste-efectividad disminuye (la ganancia de salud por $ aumenta).
Supongamos ahora que llegan cuatro tecnologías nuevas. Estas se muestran en la parte derecha de la Fig. 1. Dos de ellas son mejores que algunas de las tecnologías actuales y las otras dos son manifiestamente peores que las que ya existen en el paquete. Las dos con ganancias de salud por $ menores a cualquiera de las que ya estén en el paquete asegurado no van a ser incluidas en el seguro. Las otras dos son superiores a varias de las que ya están incluidas. Teniendo en cuenta que mi estrategia es maximizar la salud de los miembros de mi plan, se incluyen las dos tecnologías altamente coste-efectivas pero, dado que el presupuesto es constante, la menos productiva de las tecnologías incluidas debe ser eliminada mediante la desinversión.
La ganancia resultante para la salud de la población se muestra en la Figura 3, donde se comparan los dos perfiles de dicha ganancia, antes y después de la introducción de las nuevas tecnologías. Aquí se contiene la esencia del argumento de la eficiencia económica en el cuidado de la salud: ser eficiente aumenta la salud de las personas. La innovación correcta aumenta la salud. En este caso, estamos siendo eficientes al maximizar el impacto de los recursos de salud en la salud, medido por un indicador acordado (como el AVAC). No estamos necesariamente maximizando la utilidad de las personas, u otras dimensiones, o lo que algún otro considere “bienestar social».
Podemos ahora observar las implicaciones significativas de este análisis:
- La ganancia de salud por $ es inversa al ratio coste-efectividad.
- El umbral de la ganancia de salud por $ está determinado por el presupuesto y las intervenciones más coste-efectivas disponibles.
- Las intervenciones más coste-efectivas aumentan la salud de la población. Las tecnologías meramente eficaces o efectivas pueden, o no, mejorar la salud de la población. Los procedimientos efectivos no son necesariamente coste-efectivos.
- A medida que las intervenciones que superan el umbral se añaden, el umbral aumenta; si se piensa en el umbral en términos de un RCEI, este cae, dado un presupuesto constante.
- Si el presupuesto aumenta, sin embargo, el umbral de RCEI puede mantenerse constante, o incluso aumentar, siempre que los aumentos presupuestarios sean suficientemente generosos.
- Se puede establecer el umbral o el presupuesto, pero no se pueden hacer independientemente el uno del otro (si se es maximizador de salud).
- Es irresponsable fijar un umbral alto de RCEI que sea inconsistente con el presupuesto del sistema sanitario. Un umbral RCEI demasiado alto con relación al presupuesto (como es habitual cuando se utiliza una fracción arbitraria del PIB per cápita) admitirá muchas más tecnologías de las que se pueden obtener, con consecuencias arbitrarias. Esto implica necesariamente que se den reducciones en la salud de la población. Desafortunadamente, este es un error común – y uno cometido por la Organización Mundial de la Salud (OMS).
- Se debe alentar la innovación siempre que genere procedimientos relativamente coste-efectivos o que el presupuesto pueda ampliarse para hacer frente a procedimientos menos coste-efectivos.
- En general, con un presupuesto fijo, se deben excluir intervenciones menos productivas, lo que hace imprescindible el desarrollo de desinversiones.
- El verdadero coste de oportunidad de las nuevas inversiones en atención médica puede medirse en términos de ganancias en salud perdidas debido a la retirada de otras inversiones menos productivas. Estos costes de oportunidad son ineludibles, pero es importante minimizarlos.
- Inevitablemente, habrá individuos que perderán por desinversión: aquellos que se beneficiaran de los tratamientos perdidos, sus fabricantes y aquellos que adquieren ingresos por prescribir o entregar esos servicios.
Entonces surge la siguiente pregunta: ¿Es todo esto justo o equitativo?
Hay dos grandes principios de imparcialidad equitativa. La equidad horizontal es una, que requiere que las personas con mismas reclamaciones (digamos, mismas necesidades o mismos merecimientos) deben obtener igualdad de trato. Esto a veces se describe como AVAC = AVAC = AVAC. La equidad vertical exige que las personas con mayores reclamos obtengan un tratamiento más favorable y las personas con menores reclamos reciban un trato menos favorable. Si un AVAC debe ser contado como igual para todo el mundo, entonces tenemos un principio de equidad horizontal. Si consideramos que algunas personas (por ejemplo, las que están cerca de la muerte, los niños o las mujeres embarazadas) son más merecedoras que otras, entonces dar prioridad a sus necesidades sería un caso de equidad vertical. La mejor manera de manejar los problemas de equidad vertical es ponderar el beneficio diferencialmente. La equidad horizontal, sin embargo, requiere que las personas que son iguales en algún aspecto relevante (estar cerca de la muerte, etc.) deben ser tratadas de la misma manera. Por lo tanto, si uno desea favorecer a ese grupo al asignar a su ganancia un peso mayor que las ganancias que se acumulan en los demás, entonces cualquiera de ellos (cerca de la muerte, etc.) que pierda como resultado de la desinversión en las tecnologías también debería recibir un peso mayor. Esto afectará a la relación coste-efectividad de esos otros procedimientos y es una complejidad que necesita ser investigada y permitida en evaluaciones económicas que se apartan del principio AVAC = AVAC = AVAC. Desafortunadamente, esta es una implicación que a veces es descuidada (incluso por el NICE).
Hay una serie de principios de equidad procedimental que me gustaría ver en mi sistema idealizado de toma de decisiones de inversión en salud: transparencia, consulta con todos los interesados (pacientes, familias, cuidadores informales, comunidad de investigación, fabricantes (incluidos los fabricantes de productos competitivos y tecnologías de comparación), clínicos, políticos, reguladores, contribuyentes, propietarios y políticos, con rendición de cuentas a los tres últimos. Los procesos deben ser siempre participativos en las decisiones relativas a la inclusión o exclusión de las prestaciones cubiertas. Los procedimientos para resolver desacuerdos sobre la evidencia y los métodos de análisis deben ser institucionalizados. Las apelaciones deben ser permitidas, al menos por motivos de incumplimiento de los principios anteriores y los de la justicia natural. La capacidad de encargar investigación para informar mejor las decisiones futuras sería deseable. Estas cualidades deseables pueden, sin embargo, entrar en conflicto entre sí, por lo que deben hacerse compromisos.
Mi sistema estaría diseñado para maximizar la salud, para financiarla y distribuirla de manera justa. Si no te gusta, ¿es porque quieres maximizar algo más, o porque tienes diferentes nociones de justicia y equidad? Si es así, ¿qué tipo de ETS necesitaría para tu sistema alternativo?
¡Nada más que añadir!
El texto original de Anthony J. Culyer puede encontrase a través del siguiente link: http://www.ispor.org/ValueOutcomesSpotlightResources/health-policy_economic-evaluation.PDF
Menos es más 