La profusión en los últimos años de diversos modelos de colaboración público-privada, como las iniciativas PFI (iniciativa de financiación privada) o PPP (partenariado público-privado), ha permitido aumentar la oferta hospitalaria de muchas CC. AA. de forma notable. De acuerdo con estas fórmulas, el sector privado se encarga de financiar y construir las infraestructuras hospitalarias. Posteriormente, el sector público paga un canon anual a largo plazo (transcurrido el cual tanto los inmuebles como los equipamientos pasan a ser propiedad del sistema público), vinculado a la concesión de determinados servicios. En los modelos PFI las empresas privadas se hacen cargo de la prestación de servicios no asistenciales del hospital (limpieza, catering, incluso servicios de laboratorio), mientras en los modelos PPP, de concesión administrativa, es el propio sector privado quien se encarga de la gestión de los servicios clínicos.
Estas fórmulas de colaboración nacen con el objetivo de sortear las restricciones impuestas por la Unión Europea en relación con las cifras de déficit y endeudamiento público. Dado que inicialmente el sector privado financia la construcción de las infraestructuras, los costes para el sector público se difieren en el tiempo, lo que permite extraer una excelente rentabilidad electoral para los gobiernos de turno, que pueden prometer a sus electores nuevos hospitales cuyo coste no se dejará notar en el corto plazo. Por otra parte, el uso de concesiones administrativas tiene como fin introducir más flexibilidad en la gestión hospitalaria (en el ritmo de innovación, en la política de recursos humanos, etc.) y transferir riesgos al sector privado, con la idea de que un agente preocupado por la rentabilidad económica se conducirá de forma más eficiente que una entidad pública, donde escasean los incentivos a la eficiencia.
Sin embargo, no existen evidencias sólidas de que las pretendidas ventajas asociadas a estos modelos de colaboración público-privada se hayan materializado en la práctica. En primer lugar, resulta cuestionable el aumento de oferta hospitalaria a que han dado lugar (¿realmente eran necesarios todos los hospitales de nueva creación?; ¿se basó su construcción en algún tipo de evaluación –de necesidades, económica, etc.–?). En segundo lugar, la experiencia de otros países (fundamentalmente la del Reino Unido) apunta a que el coste de los servicios hospitalarios es mayor con estas fórmulas que con el endeudamiento público directo, y que la calidad y la flexibilidad de adaptación a cambios (en la demanda, tecnológicos, etc.) son menores.
Todo parece indicar que el pretendido traslado de riesgos financieros al sector privado no se produce, pues las Administraciones Públicas tienden a aplicar la regla del rescate cuando las empresas con las que contratan presentan problemas económicos. Por otra parte, la dificultad de controlar el desarrollo de estos modelos en todas sus fases puede derivar en una merma de la calidad de la asistencia prestada, o bien favorecer prácticas como la selección de riesgos (cream-skimming).
Sea como fuere, no existe hasta el momento ni una sola evaluación independiente que muestre cuáles son los resultados de tales fórmulas de colaboración. La opacidad al respecto es total, y sin transparencia no hay evaluación posible. Por ello cabe calificar de temeraria su extensión indiscriminada, ya que a día de hoy no han demostrado suficientemente que contribuyan a mejorar la eficiencia sin mermar la calidad. En consecuencia, es necesario promover sistemas de información que permitan la evaluación de forma sistemática e independiente. También en lo público.
En España prácticamente todo nuevo hospital, como hemos mencionado anteriormente, en cualquier región, ha sido construido y posteriormente gestionado por alguna formula de colaboración público-privada. Sin embargo, ante la falta de evidencia empírica publicada en revistas con revisión por iguales, nos hemos ido fuera.
La Oficina Europea del NHS ha estudiado el modelo Alzira, pionero en España (1). Bajo este modelo el operador contratado recibe una cantidad fija anual por habitante adscrito (capitación) al hospital durante la duración del contrato (de 20 a 30 años) y a cambio debe ofrecer gratuitamente y con acceso universal todos los servicios de atención sanitaria que se ofrecen en la cobertura pública. Comenzó en 1999, y ya en 2003, ante la inviabilidad económica del proyecto, se incorporó la atención primaria, mejorando la cápita, sobre el convencimiento de que sin la integración de niveles, el sistema no funcionaría. La clave de unos resultados clínicos y de gestión destacables es atribuible a la integración clínica, soportada por incentivos, con sistemas de información adecuados, objetivos claros y gestión eficaz, según les mostró el equipo directivo del operador a los visitantes del NHS. Sin embargo, el equipo del NHS que visitó la concesión comprobó que la administración sanitaria valenciana estaba muy cercana al operador (concesionario) y que ello puede reducir la efectividad de la provisión por captura del regulador. En UK cualquier pequeño cambio requiere variaciones en el contrato. El modelo Alzira es menos rígido. También advierten que el modelo dificulta la competencia por parte de otros operadores, limitando la elección. Tampoco se ha pensado suficientemente en el rescate si el operador quiebra.
Otro informe, en este caso de la Organización Mundial de la Salud (2), concluye que tras exhaustiva revisión de la literatura, la eficiencia relativa de la prestación sanitaria privada frente a la pública, muestra que la evidencia no es concluyente. No se puede generalizar que modelo de propiedad es mejor para distintos países o dentro de un mismo país en el trascurso del tiempo. El debate es anacrónico. La pregunta es el adecuado balance de la mezcla público-privado para un determinado contexto. Mientras, lo razonable es avanzar en evitar despilfarro y avanzar en intervenciones sanitarias coste-efectivas, medir mejor inputs y outputs del sistema, cuantificar ineficiencia, identificar causas y dificultades para poner en marcha cambios estructurales que mejoren el rendimiento de las organizaciones sanitarias.
En puridad, por tanto, no se puede hablar de colaboración público-privada, como en UK, Canadá,….. en España pues ni las cifras permiten comparaciones válidas ni ha tenido lugar transferencia efectiva de riesgo. Hay más bien una captura del regulador y una alianza política entre gobierno regional y concesionario, inusual en países con mayor recorrido democrático que nosotros.
- NHS European Office. The search for low-cost integrated helath care. The Alzira model-from the region of Valencia. NHS Confederation 2011.
- Hsu J. The relative efficiency of public and private service delivery. World Health Report (2010). Background Paper, 39.
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