Integración de niveles asistenciales y descentralización sanitaria: evaluar, evaluar y evaluar

Vamos a bajar al terreno práctico y a describir aspectos sustantivos en el funcionamiento de nuestro  sistema sanitario. Es un mundo con más organizaciones públicas que privadas (dos tercios) y por tanto con débil o nula intensidad competitiva. Aquí el darwinismo no opera en el sentido de sobrevivir solo las más aptas. La regulación y su ejecución se hace a través de medidas de política sanitaria que siempre evitaran que la competitividad destructiva ponga en peligro el suministro de los servicios públicos.

Un criterio operativo de necesidad remite a una financiación de base capitativa como única medida capaz de articular, integrar los niveles asistenciales. Para su análisis hay que introducir el concepto de transferencia de riesgo, es decir, qué se descentraliza y en quién. Se conoce como ajuste de riesgos el proceso por el cual se trata de adecuar la financiación capitativa a las características predecibles (no aleatorias) de cada persona en sus efectos sobre el gasto sanitario. Trata de encontrar el óptimo en los incentivos a los proveedores, es coherente con el concepto integral de la salud, y no limita cobertura asistencial ni en servicios ni en colectivos. El ajuste de riesgos pretende obtener un estimador no sesgado de cuál sería el gasto sanitario esperado de una persona durante un periodo determinado si se diera una respuesta promedio a sus necesidad sanitaria a cubrir.

La integración vertical entre niveles asistenciales, entendida como red coordinada de servicios que proporcionan la continuidad asistencial a una población determinada sobre cuya salud se tiene responsabilidad y cuyos consumos sanitarios implican un riesgo financiero, tiene, a priori, más ventajas que desventajas.

Una financiación capitativa ajustada por riesgo constituye uno de los mecanismos regulatorios más potentes para fomentar la integración de proveedores. Dicha integración puede producirse, bien mediante la propiedad conjunta (absorciones y fusiones), bien a través de acuerdos contractuales. Aquí, la integración virtual puede paliar en mayor medida los inconvenientes derivados del mayor tamaño (atenuación de incentivos, peor adaptabilidad al cambio y mayores costes de influencia dentro de las organizaciones).

Una integración capitaneada por los hospitales puede retardar la innovación y la reasignación de recursos entre niveles asistenciales (que los cambios demográficos, tecnológicos y en morbilidad reclaman), por lo que debería prestarse atención a orientar el sistema sanitario hacia la atención primaria de salud. La integración de niveles mitiga la actual falta de continuidad entre la atención primaria y la atención especializada. Lo importante es ni retener casos ni derivar innecesariamente. Hay que propiciar como veremos con el modelo de Kaiser pautas de actuación clínica conjuntas.

Cuando el conocimiento es el factor productivo preponderante y la demanda se sofistica, aumenta la necesidad organizativa de situar la capacidad decisoria allá donde está la información específica y costosa de transmitir, por lo que aumenta la necesidad de descentralización. En parte la dificultad de medir el producto de la atención sanitaria está en el origen de la obstinada persistencia de organizaciones burocráticas centralizadas. No se descentralizan servicios con grandes economías de escala y que afectan por igual a todos los ciudadanos. Tampoco aquellos que generan externalidades (positivas o negativas) y requieren un elevado grado de coordinación con altos costes de transacción, por ejemplo, los programas de vacunación. Tampoco programas de prevención primaria y de salud pública.

Si queremos mantener obligatorio para todos los ciudadanos el aseguramiento, la financiación pública no se descentraliza. Si, quizá, algún aspecto de la gestión del aseguramiento público. Es, sin embargo, más descentralizable, la tarea de financiar privadamente mediante pagos directos y primas voluntarias las prestaciones suplementarias a la cartera pública de servicios, con controles ex post. La descentralización de la compra en una aseguradora privada no parece indicada en estos momentos en España por falta de estructura, capacidad organizativa y carencia de regulación pública apropiada. Sin embargo, si cabe descentralizar la producción con una transferencia efectiva de riesgos en un entorno público con medidas válidas de desempeño y conocimiento de costes. Se precisaría flexibilizar las actuales relaciones laborales y homogenizar la capacidad de gestión de los agentes productores, difícil por las servidumbres de lo público. Así, un pago prospectivo en el entorno de competencia pública permite la transferencia efectiva de riesgos, una auténtica descentralización por tanto. Queda por resolver la cuestión de la compra de servicios que limite los excesos de actividad y haga operativos los incentivos de la financiación capitativa. ¿En quién se descentraliza?: en un operador que además de comprar, gestione la utilización, regule y controle la financiación proveniente de distintas fuentes y asigne recursos en función de necesidad. También debe consolidar niveles de riesgo suficiente para estimular una mejor integración de servicios, que de poder a la primaria como puerta de entrada, que acepte un entorno regulatorio no clientelar y que involucre a sus profesionales en una gestión clínica eficiente (1).

Sobre el terreno empírico lo más reseñable en integración de niveles asistenciales, es la incorporación de una experiencia de éxito de otro entorno, los EEUU, mas centrado en el aseguramiento privado y el libre mercado, con el entorno Sistema Nacional de Salud (NHS) en Inglaterra (2). Estamos hablando del modelo de Kaiser Permanente (KP), aseguradora peculiar, privada sin ánimo de lucro que tiene asalariados en exclusiva a sus médicos de familia y presenta una importante implantación en el estado de California con más de 6 millones de pólizas. Pues bien, ha desarrollado un modelo donde ha integrado eficazmente los niveles asistenciales, combinando los roles de asegurador y proveedor directo dentro y fuera de los hospitales. Permite a los pacientes moverse fácilmente entre hospitales y la comunidad pues los profesionales, especialistas y generalistas, no tienen incentivos para inducir demanda en beneficio propio. Está muy enfocado en la asistencia a las enfermedades crónicas. Su filosofía se puede traducir en que admisiones al hospital no planificadas son un signo de que el sistema falla. Así, el uso de camas en los hospitales de KP en comparación con el NHS es mucho más bajo. De las 11 causas de hospitalización mas frecuente,  que va de Ictus a fractura de cadera, estandarizadas sus tasas, son tres veces y media mas bajas (3). Y ello, lo consiguen a través de la gestión activa de los pacientes, con procedimientos clínicos que ni retienen ni derivan inadecuadamente a los pacientes.

El modelo KP cuenta con sistemas de soparte para el paciente, el HealthConnect que incluye desde comunicación por correo electrónico, acceso a las historias clínicas electrónicas, hasta la existencia de sistema de citas y de prescripciones repetidas disponible on line. El editorial de 2003 en el BMJ “Lessons for the NHS from Kaiser Permanente”  (4) levanto tanto interés que algunas áreas de sanitarias de Inglaterra del NHS intentaron emular su funcionamiento con programas ad hoc. Torbay (2) es un ejemplo de éxito. Tras una visita al norte de California que realizó el staff directivo, decidieron fusionar el Primary Care Trust y los servicios sociales para adultos, integrando toda la atención en Torbay Care Trust. Llevaron a cabo un estudio piloto para mayores con los siguientes elementos: prevención, intervenciones intermedias, atención aguda, recuperación temprana y cuidado paliativo. Los hallazgos tras los análisis ajustados por necesidad en mayores de 65 mostraron tasas de admisión hospitalaria un tercio más baja que para el condado vecino. También fueron menores el uso de camas de urgencias, más altas en residencias,….Ayudó, y esto no es economía de la salud, pero es recomendable conocerlo por lo que aporta de lecciones aprendidas, la existencia de un contexto receptivo al cambio, la estabilidad organizacional, la continuidad en el liderazgo, el trabajo en colaboración como estrategia local, y mantener presente la visión holística del modelo KP.

El SNS español padece, como es bien conocido por profesionales y usuarios, dos defectos estructurales que han sido señalados repetidamente: el hospitalcentrismo y la ausencia de coordinación entre niveles asistenciales. Los recursos siguen concentrándose en exceso en el ámbito de la atención especializa­da y, particularmente, hospitalaria, concebida en buena parte para el tratamiento de episodios de enfermedad agudos. Sin embargo, los patrones de morbimortalidad han experimentado un cambio importante. Según datos de la OMS, una cuarta par­te de los europeos está afectada al menos por una enfermedad crónica (European Hospital and Healthcare Federation, 2010). Además, como consecuencia del fenó­meno del envejecimiento, ha aumentado sustancialmente el número de pacientes pluripatológicos, frágiles y terminales. En este contexto, la atención primaria debería desempeñar un papel primordial (y creciente) en la prestación de servicios sanita­rios. Por otra parte, la insuficiente cooperación entre niveles asistenciales dificulta el seguimiento integral y continuado de los pacientes, lo que va en detrimento de la calidad asistencial y de la eficiencia.

La superación de estos problemas puede tener su base en las fórmulas de integración de organizaciones, articuladas tanto en el nivel macro como en los niveles meso y mi­cro de la gestión. La atención primaria podría ser una buena plataforma para desarrollar estrategias de integración, a través de la creación de consorcios donde los profesionales de primaria, especializada y salud comunitaria trabajasen en cola­boración. Lo ideal sería favorecer la creación de grupos clínicos y redes de proveedores integrados, basados en la elección del paciente donde fuera posible, y vinculados a través de contratos. La integración en el nivel macro debería incluir, entre otras cosas, grupos de práctica de múltiples especialidades con incenti­vos alineados y obligación de rendir cuentas sobre su desempeño en el ámbito geo­gráfico correspondiente. En el nivel meso se centraría en las necesidades de grupos de pacientes y poblaciones específicas, como las personas mayores o los enfermos crónicos, a través, por ejemplo, de programas de gestión de enfermedades. Por últi­mo, en el nivel micro aglutinaría una variedad de enfoques desde la gestión de casos a las guardias virtuales o la teleasistencia. La evidencia muestra que el uso de múlti­ples estrategias para reforzar la coordinación de cuidados resulta más exitoso que el desarrollo de estrategias aisladas. Asimismo, habría que apostar por reorganizar los servicios de especialidad del hospital para agregarlos en áreas de gestión clínica e introducir los acuerdos o contratos de gestión clínica como mecanismo de descentralización y rendición de cuentas.

1. Ortún-Rubio V, López-Casasnovas G. Financiación capitativa, articulación entre niveles asistenciales y descentralización de las organizaciones sanitarias. Fundación BBVA. Documento de trabajo 3, 2002.
2. Ham C. Working together for health: achievements and challenges in the Kaiser NHS Beacon Sites Programme. University of Birmingham, HSCM policy paper 6, 2010.
3. Ham C, York N, Stuch, Shaw R. Hospital bed utilization in the NHS, Kaiser Permanente, and the US Medicare programme: analysis of routine data. BMJ, Vol 327, 29 Nov 2003.
4. Shapiro J, Smith S. Lessons for the NHS from Kaiser Permanente. BMJ, Vol 327. 29 Nov 2003.