Desde hace tiempo hay una sensación creciente de crisis del actual sistema de innovación y desarrollo de nuevos medicamentos y de su regulación. Las agencias reguladoras han de encontrar un equilibrio entre rápido acceso de las innovaciones que añaden valor o merecen la pena al mercado con el proceso propio de la innovación. La falta de información sistemática sobre nuevos medicamentos, como su eficacia relativa o seguridad a largo plazo, que guíen la práctica clínica, los conflictos de interés en la toma de decisiones y la recogida de datos incompleta, los diseños inadecuados de estudios, y el fallo en la comunicación efectiva de los datos a médicos y pacientes, son algunas limitaciones importantes en el proceso actual de regulación que pueden poner en peligro la protección de la salud pública.
La I+D farmacéutica requiere de una mezcla nada sencilla de fisiología, farmacología, química orientada a dianas, genómica, modelización molecular y biología estructural para intentar así tener más éxito. Todo ello sin olvidar que el beneficio lo hace quién innova adaptándose a las necesidades del cliente final (paciente). Dado que el proceso completo de transferencia de conocimiento básico a su desarrollo y comercialización se necesita por término medio de 10 a 15 años y un coste asociado de más de 1000 millones de dólares, el desarrollo de nuevos fármacos tiene que mejorar la productividad de su cadena de valor. El gasto se ha multiplicado dos veces en los últimos diez años sin llevar aparejado la entrada de un mayor número de nuevas entidades moleculares (NEM) al mercado. Las compañías farmacéuticas tienen concentrado en el mercado de los EEUU el 50% del gasto mundial en medicamentos. El liderazgo investigador estadounidense se basa en gran parte en la estrecha colaboración entre los sectores público y privado y en la alta inversión en I+D que realiza el sector público, particularmente los Institutos Nacionales de Salud (NIH) y las universidades públicas, que representa casi el 50% de la inversión total en investigación. Sólo 1 de cada 100 componentes probados llega a la fase de investigación humana y de éstos 1 de cada 5 acaba siendo un medicamento autorizado. La industria farmacéutica está obteniendo cada año menos autorizaciones que en años precedentes. Dada esta situación, debería existir un mejor modelo de incentivos sobre el actual sistema de protección y de precios de las NEM que, a todas luces, muestra signos de agotamiento y a no convencer plenamente a ninguna de las partes en juego. Los roles de reguladores, fabricantes,…empiezan a ser seriamente cuestionados. Todos los agentes persiguen conseguir el mejor equilibrio entre progreso tecnológico y perdurabilidad del sistema sanitario en su conjunto.
Quizá un nuevo modelo de fuente abierta haga que los actuales incentivos puedan cambiar de sitio. Propugna la apertura de la primera fase del desarrollo tecnológico (uso público del conocimiento básico de las moléculas) y la mejora de la innovación con el empleo de plataformas pre-competitivas públicas nutridas por capital humano joven y cualificado que investigue en áreas no suficientemente atractivas para la iniciativa privada.
En otros sectores tecnológicos como el desarrollo de nuevo software la implantación de este modelo está siendo rápido y obteniendo buenos resultados. El abordaje fuente abierta significa que el código-fuente, a partir del cual se pueden desarrollar diversas innovaciones, está accesible de forma gratuita en Internet para todo aquel que quiera usarlo y modificarlo, a condición de que los cambios y mejoras introducidas sean también de dominio público. El beneficio por tanto lo hace quién trabaja para el cliente final y tiene que adaptar el software a las necesidades del cliente. Así se funcionó en el desarrollo de la secuenciación del genoma humano que contó con la suficiente dosis de entusiasmo altruista, la colaboración público-privada y una masa crítica de investigadores trabajando en la misma dirección.
Bajo el lema “tu compartes-yo comparto” y la ayuda de la bioinformática se han construido muchas plataformas biotecnológicas. Varias áreas que pueden ser las pioneras en el empleo de estas plataformas. En primer lugar, investigación de nuevas indicaciones para medicamentos o para componentes no patentables o que sus patentes han expirado, como por ejemplo, las estatinas para el VIH/SIDA y la aspirina para el cáncer. En segundo lugar, investigación en medicamentos huérfanos para enfermedades de baja incidencia, en problemas de salud con pobre respuesta farmacológica como las adicciones a drogas y los trastornos alimentarios en países desarrollados o para enfermedades que afectan sólo a países en desarrollo, como por ejemplo, el paludismo o la malaria.
En el caso del modelo fuente abierta, el abordaje de colaboración abierta y voluntaria estaría en los jóvenes emprendedores, sustentada en Internet, ubicada en laboratorios universitarios y centros públicos o privados de investigación sin ánimo de lucro. El proceso natural estaría encaminado hacia proyectos empresariales con riesgo compartido, es decir, con entrada de capital público y privado cuando los costes de desarrollo empezasen a ser mayores que los beneficios potenciales, pero existiesen probabilidades de éxito futuro. Esta propuesta puede tener una difícil implantación pues el sector farmacéutico está instalado al final del ciclo tecnológico y no al principio, como en el sector del software.
El aumento de los precios de las tecnologías y su uso intenso explica cerca del 40% del crecimiento del gasto sanitario público en España. Además, se prevé un papel cada vez más relevante de los consumidores en la fijación de precios que hagan compatible el estímulo a la innovación con precios asequibles y asumibles por los sistemas sanitarios. Se trataría, por tanto, de combinar beneficios para la sociedad con unos precios de las NEM lo suficientemente incentivadores como para proseguir con un proceso de I+D cada vez más exigente.
La I+D farmacéutica tiene unos costes de inversión muy altos y unos costes marginales de producción muy bajos. Así pues, se podría establecer un sistema de precios en dos partes como en la factura de la luz y del teléfono: uno de acceso, fijo y bajo y, otro variable, dependiendo del nivel de uso. No podemos olvidar las resistencias procedentes de un sistema de patentes que aunque debatido genera un monopolio que permite al productor fijar los precios, generalmente elevados, y estar protegido de la competencia una docena de años para favorecer la innovación y recuperar lo invertido, pero a costa de dificultades de acceso a los pacientes: retrasos en las autorizaciones, indicaciones cada vez más restringidas, falta de reembolso público,…
John Evans, profesor de Economía de la Universidad de Northwestern, propone este modelo de precios en dos partes. La primera parte sería para la compra por parte del gobierno de la patente de la NEM a través de un sistema de premios y subvenciones. La fijación de la cuantía estaría en función de los efectos de la NEM sobre la salud, la longevidad, la calidad de vida y la reducción de otros costes sanitarios. Si éstos fueran notables la cantidad podría ser muy alta. La segunda parte consistiría en que la nueva patente se ofreciese libremente a cualquier compañía que quisiera producir el nuevo medicamento, a precios bajos, similares a los costes marginales de producción. Ésta sería la parte del precio donde propiciaríamos una competencia casi perfecta.
De esta manera la viabilidad financiera de los sistemas sanitarios a lo largo del tiempo estaría más garantizada por el conocimiento previo que se tuviera del impacto económico de las NEM. La iniciativa privada no se vería amenazada por los sucesivos corsés regulatorios que los gobiernos emplean para contener el gasto y seguiría incentivada en su I+D por el sistema de premios, subsidios, subvenciones o fondos de patentes. Los pacientes accederían pronto a las innovaciones que fueran apareciendo gracias a un papel relevante de las agencias de evaluación de nuevos medicamentos, todo ello en un ámbito global con máxima coordinación y reciprocidad en sus decisiones de autorización. La vertiente económica de la evaluación se emplea en otras fases del desarrollo como la selección de componentes, la elección de parámetros del ensayo clínico y las decisiones de continuar o interrumpir el desarrollo de la NEM. Los estudios de efectividad serán claves pues nos permitirían dilucidar si los resultados clínicos requeridos para la autorización se producen con la misma intensidad en la práctica médica. Esta información será esencial para la negociación de la cuantía del premio o subvención que habría que pagar a la compañía innovadora por su patente.
En resumen, sería como una carrera de relevos: comienza con la investigación básica en los laboratorios universitarios o centros de investigación, en entornos abiertos, y sigue con la entrada de compañías farmacéuticas como organizaciones con suficiente experiencia y músculo para llevar a cabo la investigación clínica. A continuación, las agencias de evaluación autorizan con rapidez y rigor aquellas innovaciones que demuestren resultados sobre la salud. Posteriormente los gobiernos compran la patente a través de un sistema transparente de premios y subvenciones para, finalmente ponerla en el mercado donde un sector industrial fuerte pujaría en un sistema de subastas. Lamentablemente, no hay agencias reguladoras globales con competencia en autorización pero no en fijación de precios, ni experiencia de trabajo conjunto de gobiernos en la materia, ni tan siquiera en el ámbito de la Unión Europea, sabiendo que la industria farmacéutica está perdiendo competitividad.
Si fuéramos capaces de conciliar las tres perspectivas en juego, es decir, la de los vendedores, a través de registros ágiles y de un mayor retorno a la inversión de las innovaciones no cosméticas y que añadan valor real a la mejora de la salud; la de compradores, vía una mayor transparencia y fiabilidad en sus decisiones; y la de los usuarios, mediante un acceso precoz y seguro a la innovación tecnológica, habremos dado un paso importante en la dirección correcta. Los gobiernos deberían por tanto centrarse en el proceso de evitar barreras a las innovaciones socialmente eficientes y en la regulación de prioridades que garanticen la perdurabilidad de los sistemas sanitarios. La alineación de incentivos entre agencias reguladoras y la industria farmacéutica ha de materializarse a través de sistemas de estímulos a la innovación y a la autorización que minimicen los riesgos y midan los beneficios de forma realista frente a las alternativas existentes.
Laupacis en Canadá aboga por obtener de manera sistemática datos para la monitorización post-autorización a partir de las bases de datos clínico-administrativas de los sistemas regionales de salud. Nadie duda de excluir la cooperación de la industria, la cual que tiene un interés obvio en la seguridad de los productos que fabrica y en el bienestar y la confianza de los médicos y los pacientes.
Quizá que las agencias reguladoras pongan un distintivo tipo “probándose” a las NEM durante los dos primeros años de comercialización y evalúen rigurosamente los estudios de seguridad de los fabricantes en el contexto clínico real, fuese difícilmente factible, pero algo habría que probar con carácter inicialmente piloto. Industria, gobiernos, médicos y pacientes se necesitan, pero el actual modelo presenta demasiados obstáculos para el desarrollo y bienestar de todos los agentes implicados.
“We try never to forget that medicine is for the people. It is not for the profits. The profits follow, and if we have remembered that, they have never failed to appear”
George Merck
Menos es más 