Los límites de la evaluación de las nuevas tecnologías

La evaluación de tecnologías no es la panacea de todo, en primer lugar tiene unos límites científicos:

Los estudios de calidad son a menudo insuficientes, falta de información sobre temas y habitualmente los estudios publicados son a propósito de series de casos en las tecnologías emergentes con escaso seguimiento y poco análisis prospectivo. A veces, las observaciones están potencialmente sesgadas por la severidad de la enfermedad, o por los criterios de inclusión de la población objeto de estudio para averiguar el rendimiento diagnóstico y terapéutico. En otras ocasiones, hay pocas garantías en cuanto a la validez, la fiabilidad y la generalización posible de las observaciones. Se requiere, por tanto, de una selección importante de los artículos publicados por las agencias de evaluación. No nos vale la extrapolación del modelo ‘medicamento’ por las peculiaridades metodológicas como la naturaleza de los dispositivos de referencia (validación, sesgos de cronología, falsos negativos,…) con la dificultad de dar respuesta a las exigencias clásicas como el empleo de ciego y randomización. A ello añadimos las búsquedas clínicas menores y la multiplicidad de situaciones clínicas e indicaciones (diagnóstico inicial, preoperatorio, siguiente…)

Existe además una gran complejidad de los criterios de juicio en la valoración de estas tecnologías: hablamos de mejora del rendimiento diagnóstico y terapéutico o de beneficio para el paciente, tenemos más en cuenta las preferencias de los pacientes o su satisfacción o la relación coste-efectividad.

Hay también un serio desfase entre la rapidez de desarrollo de la innovación, la difusión de la tecnología, la publicación de sus resultados en revistas para especialistas y la aparición de los informes de evaluación por parte de las agencias.

Por otro lado están los límites de la experiencia:
Muchas de las nuevas tecnologías son reflejo de las prácticas y del interés del profesional en su uso, existen también intereses múltiples de los agentes que operan en este mercado, sin descuidar la competencia del experto, su necesidad de experiencia plural y con la gran incertidumbre sobre ¿qué experiencia existe en el caso de las tecnologías emergentes?

Otra tipo de límites serían los ligados a la especialidad:
Es crucial el establecer la obsolescencia de los equipos, de los protocolos, de las secuencias…, así como, conocer el efecto centro (organización, población, variabilidad de los protocolos…) y el efecto operador: competencia de los actores, experiencia, aprendizaje, mantenimiento del saber hacer. A ello añadimos las dificultades para financiar todas las nuevas tecnologías procedentes de la investigación que están entrando en el mercado y que ponen en un serio aprieto a la sostenibilidad de los sistemas sanitarios públicos.

Por último se deben considerar los límites ligados al abordaje multidimensional de la evaluación:
¿Cómo integrar todos los elementos clave en la evaluación? Todos sabemos que la evaluación depende del contexto (organizativo, formación de operadores, efecto operador /efecto centro, disponibilidad y acceso, aspectos económicos…), de los avances diagnósticos, terapéuticos y organizativos, de la mejora que tenga el equipo en la organización del servicio,…..
La evaluación de tecnologías y la innovación es otro tema importante y singular en este campo. Así tenemos que pensar en ¿cómo entrar en el curso de la innovación?, ¿cómo acompañar a la innovación?, estar vigilante a las actualizaciones, crear procesos de evaluación específicos, estimular a los profesionales a coordinar las búsquedas, desarrollar búsquedas sobre temáticas nuevas (beneficios a los pacientes), etcétera.

Los retos a los que nos hemos de enfrentar los que trabajamos en este campo son, entre otros, implicar más a los profesionales para evaluar mejor las herramientas y definir las buenas prácticas de uso, reflexionar sobre el carácter apropiado de las exploraciones, sobre su pertinencia, objeto, coherencia con las otras estrategias diagnósticas y terapéuticas, complementariedad entre exámenes, integrar la evaluación a las prácticas habituales que se dan en el seno de las organizaciones implicando a todos los profesionales y con el vector de la calidad siempre presente.

La innovación en los servicios de salud con la introducción de nuevas tecnologías ha aportado importantes mejoras en la salud de la población. No obstante, aunque la innovación puede aportar beneficios, también plantea importantes retos. Así, la atención sanitaria puede ser hoy en día más efectiva, pero es, al mismo tiempo, más compleja y costosa. La Evaluación de Tecnologías Sanitarias debe facilitar la utilización apropiada de tecnologías sanitarias efectivas en el sistema sanitario garantizando la propia sostenibilidad del sistema de salud y la mejora de los resultados en la salud de la población. Un problema que en ocasiones se ha achacado a la Evaluación de Tecnologías Sanitarias es que puede convertirse en una barrera a la innovación.

La Evaluación de Tecnologías surge esencialmente por tres motivos: el crecimiento en los costes sanitarios; la variabilidad inexplicada en la práctica médica; y el desconocimiento de los resultados de la utilización de muchas tecnologías y procedimientos. La misión de la Evaluación de Tecnologías es proporcionar información de alta calidad sobre la eficacia, seguridad, calidad, efectividad clínica, coste-efectividad, e impacto de tecnologías sanitarias con objeto de sustentar sobre bases científicas las decisiones de autoridades y demás agentes sanitarios relacionadas con la introducción de las nuevas tecnologías en la práctica clínica, la definición de los criterios de uso apropiado de las tecnologías ya establecidas, y la organización de los servicios de salud. Para ello, la Evaluación de Tecnologías debe establecer el impacto sanitario, social, ético, organizativo y económico de las técnicas, intervenciones y procedimientos sanitarios, dando respuestas a preguntas cómo si la tecnología funciona, para quiénes, a qué coste, cuáles son sus efectos secundarios, qué cantidad de casos pueden esperarse, y sobre qué alternativas existen para que los responsables de la toma de decisiones en los sistemas de salud (autoridades sanitarias, gestores, clínicos) tengan una base de conocimiento más sólida.

Hoy en día seguimos necesitando la Evaluación de Tecnologías prácticamente por las mismas razones justificaron su desarrollo:

Impulso tecnológico: La innovación en el sector sanitario se ha acelerado. Una de las consecuencias es que el crecimiento de los gastos relacionados con la atención sanitaria crece más rápidamente que el producto interior bruto. Se ha señalado que el nivel de gasto sanitario en un momento determinado está directamente relacionado con las características de la estructura del sistema sanitario, mientras que el crecimiento de los gastos está en relación directa con la innovación que se introduce en el sistema.

Sobrecarga de información: Disponemos de mucha información, pero escaso conocimiento sobre lo que funciona y no funciona. El problema es que necesitamos mucha información para justificar las decisiones.

Expectativas de la población: Se han producido importantes avances y mejoras en el estado de salud de la población. La población hoy espera más. El sistema sanitario del siglo XXI necesita seguir mejorando lo que hace. Obviamente, hay avances científicos y tecnológicos que ofrecen grandes oportunidades. El problema es identificar las innovaciones efectivas e introducirlas siendo capaces, al mismo tiempo, de controlar el crecimiento de los costes sanitarios. Para ello, debemos saber cuál es el valor real de las intervenciones sanitarias.

La Evaluación de Tecnologías Sanitarias tiene todavía algunos de los retos que debemos resolver para mejorar su contribución al sistema sanitario. Algunos de los factores que pueden contribuir a mejorar el impacto de la Evaluación de Tecnologías tienen que ver con la orientación de su trabajo. Es preciso que los informes de evaluación de tecnologías no sólo tengan una calidad demostrada y se produzcan en un tiempo razonable, sino que deben entender las dinámicas de las tecnologías que se evalúan y del propio sistema de salud. Estos informes requieren calidad, transparencia y estar realmente orientados a la incorporación de la evidencia para la toma de decisiones. Los informes deben caracterizar y evaluar el impacto global de las tecnologías evaluadas, construir criterios y estándares de evaluación más amplios, teniendo incluso aquellos impactos que no sean fácilmente medibles o previstos. Parece más importante desarrollar mecanismos más ajustados de gestión de la innovación y las tecnologías que decisiones más laxas de financiación. La participación de los implicados puede facilitar una mejor implementación de las decisiones que se planteen y ayudar a gestionar la incertidumbre y, al mismo tiempo, posibilitar la utilización apropiada de tecnologías sanitarias. Finalmente, otros factores que pueden mejorar el impacto de la Evaluación de Tecnologías Sanitarias tienen que ver con la necesidad de proporcionar buena información y comunicarla apropiadamente.

Quizá el principal problema radica en el modelo lineal en el que se basa la Evaluación de Tecnologías Sanitarias: se identifica la tecnología, se evalúa, y dicha información se difunde a la audiencia que debe poner en marcha las recomendaciones que emanan de los informes. El asunto es que, posiblemente, este modelo lineal no refleja apropiadamente lo que ocurre en la vida real con la innovación. Por ello, el reto más importante para la Evaluación de Tecnologías Sanitarias es identificar y entender las limitaciones del modelo de forma que pueda responder con los contextos sociales, políticos, y organizacionales con los que se relaciona. Para ello la evaluación debe considerarse tanto desde una perspectiva horizontal, a lo largo de todo el proceso de la innovación, como vertical, incorporando a todos los implicados.