La Patient Protection and Affordable Care Act, firmada como Ley en los EEUU en marzo de 2010, no solo cubre a los no asegurados, también propicia y está propiciando cambios en la manera en que la asistencia sanitaria es prestada en un país donde el mercado marcaba sus reglas y la regulación pública era casi inexistente. Promueve una nueva organización del cuidado sanitario, establece como clave que el paciente esté informado para elegir, y construye la ciencia de la evaluación de servicios sanitarios.
Para ello dotó de una importante partida presupuestaria al Centro de Innovación dentro de los Centros de Servicios Medicare y Medicaid. Este Centro estimula y coordina la innovación sobre el tipo de pago a proveedores y las medidas de recompensa para los cumplidores. Además estimula la creación de organizaciones rendidoras de cuentas que obligan el pago a proveedores para asegurar la coordinación a los 30 días del alta hospitalaria, y también, el establecimiento de proyectos pilotos en atención primaria como los domicilios médicos destinados a empujar la continuidad en el cuidado, liberando a los proveedores de la práctica médica de pago por servicio. Y ese asunto no es menor.
Si se producen ahorros al rescatar pronto al paciente del entorno hospitalario, éstos pueden ser reinvertidos en prácticas comunitarias eficientes. De esta manera se generan incentivos para compartir programas entre grupos de práctica, centros médicos académicos, sistemas hospitalarios y redes de atención primaria. Lo que todavía falta es un partenariado público-privado estable que cree un modelo de financiación integrada para todos los pacientes asegurados, no solo los de Medicare y Medicaid. Otro asunto no baladí es la monitorización de la variación de la práctica médica no apropiada y el crecimiento en el gasto per cápita, entre otras medidas de calidad.
Los esfuerzos para establecer que el paciente informado elija adecuadamente como estándar de práctica clínica están en situación crítica. Los médicos de atención primaria tienen que liderar la toma de decisiones médicas compartidas en colaboración con las sociedades de especialistas. Se tienen que establecer procesos de certificación en las ayudas a la decisión para los pacientes que aseguren su exactitud, estar libres de sesgo y la actualización periódica. Lo privado, de nuevo tiene que participar más activamente.
También se ha dotado a los Institutos Nacionales de la Salud, de partidas anuales muy respetables para implantar proyectos de investigación comparada que se están centrando en valorar riesgos y beneficios de medicamentos y tecnologías médicas.
Finalmente, lo más reseñable a mi entender es el compromiso de impulsar en las Facultades de Medicina, la ciencia de la evaluación de servicios sanitarios que tiene mucho de epidemiología clínica, evaluación de tecnologías sanitarias, evaluación económica y gestión clínica. Es decir, establecer un cambio de cultura hacia la ciencia evaluativa como central en la educación médica de grado, como competencia clave de la práctica médica.
Menos es más 