Panaceas, modas y realidades en Política Sanitaria

Panacea tiene algo de creencia y de esperanza. Moda es tendencia, es seguir patrones. La realidad viene definida por los hechos.

Selecciono tres asuntos de cada uno de los niveles de la gestión. Macro, Política, el Informe Lalonde. Meso, gestión sanitaria, la empresarialización de sus servicios. Micro, gestión clínica, la medicina basad en la evidencia. Pasamos a perfilar cada uno.

En esta primera entrada, abordamos, como hacemos en las clases de Salud Pública del MADS, los determinantes de la salud que aparecen por primera mencionados en el mencionado Informe.

¿Qué hemos aprendido de este informe: Una nueva perspectiva de la salud de los canadienses que data de 1974?. ¿Qué ha supuesto en política de la salud más que sanitaria?. Es un documento seminal de, sobre todo, promoción de la salud. Sigue la estela de Thomas McKeown en el moderno crecimiento de las poblaciones. Caracteriza a los determinantes de la salud y les da forma y hasta valor….Sin duda, su destino ha transformado la manera de pensar sobre la salud y la asistencia sanitaria. Tiene un mensaje central, la política en nuestro sector tiene que redirigirse de la oferta y los costes de los servicios sanitarios hacia los determinantes, tanto a los medioambientales (encíclica del Papa Francisco incluida), conductuales y biológicos. En los países desarrollados hemos asistido a un incremento del consumo de dietas saludables, a la preocupación por el mantenimiento corporal, a la mejora en la seguridad de los productos de consumo y de la calidad del medio ambiente.

El Informe tiene como pilar la evidencia de que, más mejoras en la salud de la población sólo pueden venir de la mano de lucha contra el calentamiento global, de la reducción del tabaco, del alcohol, de otras drogas y de un mejor conocimiento de la biología humana. Sin embargo, apunta que la calidad del cuidado médico, su universalización, la efectividad marginal de más recursos en medicina, es baja. El Lalonde es una lectura no inocente, es un informe diverso y en ocasiones inconsistente. Así, sus mensajes clave pueden ser amplificados por distintos grupos de interés (lobbies) para su propia ventaja. Por ejemplo, sobre la ineficiencia del cuidado médico, los financiadores públicos pueden aprovechar el énfasis en la responsabilidad individual en detrimento de meter más recursos para cubrir las necesidades de los más necesitados, donde opera la Ley del cuidado inverso de Julian Le Grand o, por el sector privado, para reforzar sus estrategias de marketing sobre estilos de vida, desconectadas de su contexto social.

Los factores individuales asociados a la enfermedad, las conductas relacionadas con la enfermedad que se reflejan en morbimortalidad, se denominaron en el Informe estilos de vida, pero a nadie se le escapa que están muy relacionados con el determinante socio-económico-educativo-ambiental. Seguramente, llamar a esta interacción estilos de vida y personalizarlo, es un contrasentido. La pobreza determina la falta de acceso a alimentos saludables, a las condiciones materiales que dan capacidades para gobernar la propia vida; llamarle estilo de vida a consumir alimentos poco saludables es en muchos casos un sarcasmo. Y así podríamos seguir con otros denominados estilos de vida como el uso del tabaco o el alcohol.

La contribución más efectiva fue la introducción de una concepción de la salud y sus condicionantes más holística. Así, distinguir política de salud, de organización del cuidado médico fue un avance significativo. También permitió el análisis  del sistema sanitario desde del impacto de cada determinante y, de las interacciones de los cuatro determinantes. La nueva perspectiva de la salud busca migrar a las causas de la morbilidad y la mortalidad desde los efectos y patrones. Visualiza los problemas económicos y sociales, el medio ambiente y las preferencias personales. Además empuja a la promoción de mensajes de salud que influyan sobre los lobbies para el cambio político. Moverse de efectos a causas ha forzado la atención en una serie de contextos en los cuáles las decisiones se toman. La diseminación de la distancia entre salud y medicina de la vieja salud pública fue popularizada por el Informe. Liberó el concepto de justicia distributiva en Medicina. Señaló que no hay mejora de la salud sin acceso universal y equitativo. Sin embargo, ha sido irrelevante en cuanto a cómo racionalizar coste, mejorar calidad y garantizar la práctica médica actual. Cayó víctima del entusiasmo por la prevención, aunque ilustró de los peligros de las panaceas en política que minan los esfuerzos de mejoras marginales.