Valorización de la salud

En el último trabajo publicado por Michael Porter sobre posibles soluciones al sistema de salud de los EEUU en el número especial de julio-agosto 2016 de la Harvard Business Review, continúa con muchas de las tesis de “Redefiniendo los sistemas de salud” que escribe en junto a Elizabeth Olmsted Teisberg. Tambien Porter en “Cómo resolver la crisis de costes en la atención de la salud” redactado conjuntamente con Robert S. Kaplan , siguen avanzando en la gran preocupación del sistema sanitario de los EE.UU. En el primer párrafo introductorio de este número especial dice: “Los Estados Unidos se encuentran en plena encrucijada a la búsqueda de una nueva manera de pagar por la asistencia sanitaria. El viejo sistema del pago por servicio o acto médico es reconocido de manera extendida como, quizás, el principal obstáculo para mejorar el sistema de prestación y generación de valor en salud”. Esta búsqueda permanente hacia nuevos modelos transformadores de los sistemas de salud, en una convergencia donde competitividad, estrategia de crecimiento y desarrollo inclusivo, valor compartido empresa-sociedad, progreso social,… tienen en la creación de salud basada en el valor que aporta el sistema sanitario, un referente constante para todos los agentes del sector de la salud, tanto desde el espacio público, como del privado.

Con Porter, son numerosas las voces que vienen cuestionando la eficiencia del modelo, focalizada en la cantidad y los inputs o recursos empleados (recursos personales, presupuestarios, inversiones…) y no en la calidad y resultados obtenidos. Su traducción en presupuestos anuales fijos (públicos o de aseguramiento privado) no responde a las necesidades ni de los pacientes ni de las personas sanas. En España, hablamos más de Gestión Clínica como tabla de salvación a la escalada de costes, entendida como un proceso de rediseño organizativo que incorpora a los profesionales sanitarios en la gestión de los recursos utilizados en su propia práctica clínica. Hay que ser conscientes de que supone otorgar a estos profesionales la responsabilidad sanitaria y social que les corresponde a su capacidad de decisión junto al paciente. La gestión clínica permite descentralizar progresivamente las decisiones sobre la gestión de los recursos utilizados en la práctica clínica y dotar a las unidades asistenciales de la capacidad e instrumentos para planificar y gestionar sus actividades en beneficio del paciente. Según Jesús Gutiérrez Morlote las bases de la gestión clínica se sustentan en “la evolución de nuestro sistema sanitario hacia la eficiencia, la consideración del paciente como elemento nuclear para la organización y la mayor implicación de los profesionales”.

Y, la investigación de resultados o outcomes research (OR) estudia la efectividad de las intervenciones sanitarias. La efectividad es la medida en que una intervención alcanza sus objetivos cuando se aplica en las condiciones habituales de trabajo en el sistema sanitario. Antes de aplicar una intervención es necesario que haya demostrado que es eficaz, es decir, que alcanza sus objetivos cuando se realiza en las condiciones ideales. La efectividad de las intervenciones es inferior a su eficacia. OR es el estudio de los resultados finales de la estructura y el proceso de la asistencia sanitaria sobre la salud y el bienestar de los pacientes y las poblaciones. En esta definición, resultado es cualquier cambio en el estado de salud de las personas.

En la mayor parte de los casos, las investigaciones en este campo comparten algunas características:

1. Son de tipo observacional (para no modificar las condiciones habituales de trabajo en el sistema sanitario).
2. Se interesan por numerosos efectos (o resultados) de las intervenciones sanitarias, que van más allá de los efectos clásicos estudiados por la investigación biomédica tradicional, como la mortalidad (supervivencia) o la morbilidad. En particular, estos «nuevos» resultados son medidas globales de salud, la calidad de vida relacionada con la salud, la utilización de servicios sanitarios y sus determinantes, la satisfacción y preferencias de los pacientes por ciertos servicios, los costes, etc.
3. Suelen incluir el análisis de grandes bases de datos (administrativas y clínicas). iv. Son interdisciplinarias y suelen implicar a epidemiólogos, economistas, investigadores de servicios de salud, expertos en medida de la salud y psicometría, sociólogos, estadísticos, expertos en bioética, etc.

No cabe duda que el desarrollo de la OR está ligado al interés de medir y mejorar la calidad de los servicios sanitarios. La OR supone un mayor énfasis en pasar de indicadores de proceso a indicadores de resultado. Las evidencias derivadas de este tipo de investigación pueden utilizarse para diversos fines. Entre ellos, informar decisiones clínicas individuales, elaborar y mejorar la implementación de las guías de práctica clínica, informar decisiones de compra, racionamiento y acreditación de servicios sanitarios, orientar programas de mejora de la calidad de los servicios o el marketing de los mismos.

Hay, al menos, cinco grandes líneas de investigación en este campo:

1. Evaluación de la carga o impacto de los problemas de salud (caracterización de su frecuencia, tendencias y proyecciones temporales, variación geográfica, identificación de grupos de mayor riesgo).
2. Identificación de determinantes de uso de servicios sanitarios y de la administración de intervenciones concretas.
3. Establecimiento de la efectividad y eficiencia de las intervenciones de salud (sobre numerosas variables de resultado).
4. Medición del potencial de prevención y control de problemas de salud poblacional.
5. Establecimiento de los determinantes y resultados de políticas de salud.

Es razonable pues que la financiación pública o privada que tenemos para pagar a proveedores esté cada vez más vinculada a su rendimiento en términos de mejora de resultados en salud, discriminando a los que lo hacen bien de los que no. No es la panacea, pero sería entrar en un terreno donde la calidad de los servicios prestados cuente con incentivos y desincentivos. Falta por evaluar los efectos de muchos estudios que sobre el tema se han puesto en marcha en distintos países. Todos los agentes reconocen tener el mismo problema: contener el gasto sanitario con las herramientas disponibles no es posible y sabemos, sin embargo, que hay margen de mejora.

Os recomendamos ver esta conferencia de Uwe Reinhardt, recientemente fallecido, sobre el concepto de VALOR en salud: