¿Qué nos une y qué nos separa?

Hace casi diez años que publicamos el libro Sanidades autonómicas: ¿solución o problema? . En este tiempo transcurrido muchos de sus hallazgos siguen ahí (la buena noticia es que no empeoramos), pero no conseguimos reducir la brecha.

El marco de referencia actual hace si cabe aún más evidente la fragilidad de las políticas comunes en sectores clave del sistema sanitario público, como las que afectan al personal o las referidas a las prestaciones farmacéuticas. Sorprende que un sistema con crónica escasez financiera sea incapaz de articular medidas que permitan obtener economías de escala entre los distintos servicios autonómicos de salud, por ejemplo, a la hora de realizar algunas compras que son comunes e igualmente importantes para todos ellos. A fecha de hoy, el funcionamiento del SNS depende casi en exclusiva de la mejor o peor voluntad que en cada caso y momento tengan los Gobiernos autonómicos y apenas de lo que el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad disponga. Sin reformas y consensos en aspectos de claro liderazgo central, podría producirse la desestructuración del actual SNS como conjunto integrado por los 19 servicios de salud de las comunidades y ciudades autónomas, más los correspondientes servicios de la Administración General del Estado.

En caso de producirse, el principal valor del SNS quedaría en entredicho: el principio de igualdad de los españoles ante el dolor, la enfermedad y la protección de la salud. La cohesión del sistema es la mejor garantía que tienen los ciudadanos que habitan en las zonas de España más desfavorecidas para disfrutar de una protección sanitaria equitativa.
Afortunadamente, hay acuerdos de colaboración entre regiones limítrofes para prestar servicios de unas a otras en zonas remotas parecen indicar que prevalecerá la racionalidad. También hay que considerar que el SNS está muy bien valorado por el conjunto de la ciudadanía, por lo que parece improbable su fuerte debilitamiento. Pero para evitar que se debilite, se debe actuar con cierta rapidez, mucha claridad y
grandes dosis de leal consenso, que aseguren los principios de igualdad, cohesión y solidaridad entre los españoles. Con lo que estamos viviendo en una las regiones más importantes y la segunda en población, harán falta algo más que tiritas…

El plan de calidad asegura razonablemente la calidad del SNS e intenta que no sean grandes las diferencias. Se ha llevado a cabo en los últimos años un importante esfuerzo en la mejora de los sistemas de información, la seguridad clínica y la elaboración de informes desde la Red de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias.

En definitiva, iniciadas las nuevas reformas autonómicas y ante la oportunidad de afrontar la consolidación institucional, es evidente que ha quedado sin resolver cuál será el desarrollo operativo de los perfiles, los límites y el marco de coordinación y de interdependencias en todos los terrenos que comprenderá el SNS resultante de un proceso donde la arquitectura territorial futura está por dilucidar. Conseguir un grado aceptable de calidad y de equidad efectiva en la prestación de los servicios de protección de la salud individual y colectiva es el objetivo último del SNS. Si bien lograr este objetivo compete a los servicios regionales de salud, es el Estado quien tiene la obligación de garantizar que esa calidad tenga unos mínimos comunes en todos los territorios de España. De ahí que también sea necesario establecer mecanismos de solidaridad interregional adecuados que cooperen frente a aquellos que han fracasado o están en vías de hacerlo. Es el caso del CI del SNS. No se trataría tanto de cambiar su composición como de poner punto final a la ausencia de cualquier capacidad ejecutiva y a la regla de la unanimidad, que no es efectiva en un sistema quasi-federal, y aún menos para adoptar medidas complejas de contenido principalmente técnico.

Ha sido y es fácilmente perceptible la poca capacidad del CI para adoptar decisiones en materia de coordinación sanitaria, dado que requiere de mayorías absolutas. Muchas veces acaba siendo un simple marco para la escenificación de los problemas y de las discrepancias existentes en la política sanitaria, motivados por razones partidistas y
de índole territorial. España debería emular funcionamientos foráneos de estructuras políticas similares de países muy descentralizados como Suiza, Alemania y Canadá.

También debería aprender de los países escandinavos a conciliar equidad y eficiencia en la provisión de servicios sanitarios públicos. Predecir el futuro es difícil. Cuando el Constituyente diseñó el Estado de las autonomías y tuvo una concepción universal de la asistencia sanitaria como derecho cívico, la construcción posible de sistema fue la que
propiciaban las comunidades autónomas en el ejercicio de sus competencias. Se discute acerca de las grandezas de la descentralización en términos de acercamiento del poder político a los ciudadanos y de gestión de sus intereses por entes autonómicos, pero también acerca de las servidumbres, como la generación de divergencias, asimetrías y desigualdades en la posición de ciudadanos residentes en distintas comunidades autónomas.

Sin dramatismo alguno, la cohesión es difícil. El Estado tiene la competencia para fijar la igualdad en términos de mínimos. Así, las desigualdades que surjan serán menores, dado que se ha pactado un catálogo de prestaciones y una cartera de servicios muy amplia para la situación económica de España como país. Autonomía significa capacidad de decidir cuándo y cómo ejercer las propias competencias, en el marco de los estatutos de cada comunidad autónoma. Las mejoras dependerán de la capacidad financiera de las distintas comunidades y de sus políticos elegidos democráticamente por sus residentes con derecho a voto. Sólo desde el compromiso, utilizando el sentido común y separando la batalla partidista tan frecuente en esta materia, se llegará a buen puerto y será síntoma de madurez democrática.

Que el SNS siga siendo un sistea en el futuro dependerá del equilibrio entre las fuerzas centrífugas y las centrípetas.

Entre las fuerzas centrífugas destacan las siguientes:

1. Diferencias ya existentes en el gasto sanitario per cápita entre comunidades autónomas.
2. Insuficiencia y mala definición del Fondo de Cohesión Sanitaria.
3. Dificultades de comparación de resultados en salud entre comunidades autónomas, por falta de información comparable, escasa cultura de evaluación y cierta prevención entre las élites políticas ante la comparación pública.
4. Falta de médicos de determinadas especialidades y polarización distributiva.
5. Difícil acuerdo político que clarifique reglas del juego y estabilice escenarios, haciendo perdurable desde el punto de vista presupuestario una cartera de servicios pagados con dinero público.

Entre las fuerzas centrípetas figuran:

1. Funcionamiento más armónico y algo más ejecutivo de los órganos de coordinación liderados por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (Consejo Interterritorial y comisiones especializadas) y de las iniciativas de cooperación entre comunidades autónomas, con un mayor peso técnico-profesional.
2. Respuestas convergentes en atención a las economías de escala ante la demanda creciente de mayor cantidad y calidad de las prestaciones.
3. Problemas de financiación comunes que agudizarán la búsqueda de soluciones más completas y eficaces.
4. Presiones de los colectivos de profesionales ante los agravios de todo tipo entre regiones.
5. Influencia de las empresas proveedoras de medicamentos, tecnologías, bienes y servicios.
6. Sensibilidad de los ciudadanos-pacientes ante las desigualdades comparativas. Ciudadanos más demandantes de su participación en las decisiones, aunque todavía poco organizados y reactivos.
7. Medios de comunicación social algo más atentos a las inequidades y resueltos en su denuncia pública.
8. Planes integrales de salud cada vez más ligados a presupuestos, más transparentes y con incipientes mecanismos de rendición de cuentas.
9. Implantación progresiva de garantías en el seno de la Unión Europea sobre prestaciones y acceso a los servicios.
10. Tendencia a la medición del rendimiento de los sistemas europeos y nacionales, a partir de indicadores pertinentes y relevantes que provengan de fuentes fiables: EUROSTAT, OCDE, OMS-EURO, Portal Estadístico MSSSI, INE e Institutos de Estadística de las comunidades autónomas.

La orientación dominante, en un sentido u otro, dependerá del liderazgo de los decisores del Ministerio de Sanidad y Consumo y de las comunidades autónomas, y de lo que quieran sobre todo unos profesionales más motivados y unos ciudadanos mejor informados. El mercado, con sus reglas, también influye. La colaboración público-privada en determinados ámbitos puede aminorar ineficiencias inherentes a la supremacía de lo público en el sector.

Debe reiterarse que la cohesión del SNS no es un objetivo abstracto, sino una garantía para que las zonas más débiles económica y socialmente del territorio español no vean mermada la protección sanitaria de sus habitantes. La calidad y la equidad real y efectiva son los objetivos principales del SNS. Todos los servicios regionales de salud perseguirán la calidad con sus acciones, fijando prioridades y repartiendo presupuestos, pero compete al Estado velar por la equidad interterritorial y por la articulación del SNS.