Atención Primaria de Salud (1978-2018): ¿cómo nos ha ido?

La reforma de la atención primaria de salud (APS) no estuvo exenta de controversia. Ciertamente, ayudó que en 1978 se creara la especialización en medicina familiar y comunitaria, al albor de la Conferencia de la Organización Mundial de la Salud en Alma-Ata.

El modelo que aquí reformamos a nuestra manera, se extendió paulatinamente por todo el territorio y, en sus inicios, recibió un fuerte impulso económico, que llevó a la construcción de innumerables centros de salud y a la creación de equipos de trabajo multidisciplinares. No se les dotó como en UK de la capacidad de compra de los servicios hospitalarios. Los ambulatorios, que inicialmente se quedaron en el limbo, se transformaron en centros de especialidades, más conectados con el hospital.  Así, es el hospital quién gana la partida, si bien, la APS sigue contando con el aprecio de la población.

Las ventajas de lo instaurado son: racionalización de la oferta asistencial;  trabajo en equipo, aunque faltan psicólogos y trabajadores sociales en centros urbanos ubicados en zonas con profundas desiguales sociales; historia clínica común; ampliación del horario asistencial aunque por mercado de trabajo e incorporación de la mujer al mismo, habría que reforzar las consultas desde las 19 y ampliar horario hasta las 21 horas; mayor accesibilidad ciudadana a los centros de salud; instauración de programas de salud comunitaria, aunque algunos sin sentido, rutinarios y con barreras para llegar con eficacia a los domicilios; esfuerzos en introducir criterios de gestión en los procesos asistenciales más prevalentes; evaluación de la calidad por parte del usuario/paciente; incentivación variable escasa y poco discriminada (café para todos) y; mejora paulatina de los sistemas de información. Falla clamorosamente la longitudinalidad de la atención (la APS y el hospital siguen siendo silos). Hay, cada vez más, mayores listas de espera en algunas áreas de salud de las grandes ciudades.

A diferencia de la APS de los países anglosajones y nórdicos andamos flojos en la promoción de la salud, en la prevención y en la participación comunitaria. Todo el trabajo se orienta a la resolución de problemas de salud individuales. La sociedad española se ha conformado con el individualismo frente a colectivismo; el consumismo imperante (medicalización azuzada por todos los partidos políticos, sin freno, todo gratis, con gorrones, con creciente fascinación por la tecnología médica y farmacéutica y con el hospital en primer plano como lugar donde todo se resuelve (y los ciudadanos lo saben, hiper frecuentan sus urgencias). Sólo son reseñables la legislación antitabaco y algunos programas de cribado de cánceres (mama y colon). Muy poco se ha hecho para favorecer entornos de vida saludables, de manera que los comportamientos más sanos fueran mayoritariamente instaurados. Sabemos que las opciones más saludables (no fumar, comer sano, hacer ejercicio, etc.) son más fáciles de adoptar por las clases sociales más pudientes y más sanas. Opera la ley del cuidado inverso de J.T. Hart.

Los médicos que trabajan en la APS sufren el exceso de burocracia y la limitación de medios y de acceso a pruebas diagnósticas ha mermado sus expectativas clínicas. Además, el exceso de pacientes, ha propiciado que los aspectos comunitarios de la APS carecieran de presencia y desarrollo. La formación MIR de la especialidad es eminentemente clínica y hospitalaria. Las sociedades profesionales están divididas y vinculadas a la industria farmacéutica. La inexistente sociedad civil española, abducida por la barra libre, no ha demandado la componente comunitaria que tan bien ha prendido en otros países europeos y se ha dejado llevar por las promesas políticas que sólo buscan el corto plazo. Ni los ciudadanos organizados ni las asociaciones de profesionales empujan con la fuerza suficiente como para promover el debate de los cambios a introducir.

En los países europeos, muchos de los cambios en la demanda de atención sanitaria futura, cuya puerta de entrada es la atención primaria, se atribuyen al envejecimiento de las poblaciones. Es verdad que la expectativa de vida ha crecido, pero, en términos generales, en mejor estado de salud.

La demanda de atención, sobre todo, cambiará a medida que los pacientes pasan de beneficiarios de prestación pública pasivos a consumidores más activos y mejor informados. Son ya, los canales de comunicación digital, los que estimulan a las personas a participar activamente en su propia gestión de salud y enfermedad. Reducirán la asimetría de la información entre profesionales y pacientes.

Los servicios sanitarios, con mucho peso hospitalario, que tradicionalmente están diseñados para manejar episodios agudos de una enfermedad, necesitarán más integración con los centros de salud y con la atención domiciliaria. Por lo tanto, si la AP mantiene una relación continuada con los pacientes y una orientación hacia la comunidad, incrementando su oferta de servicios y su acceso a medios diagnósticos, puede estar bien posicionada para ampliar sus capacidades asistenciales, para anticiparse a las consecuencias de la creciente sobre medicalización y así, facilitar servicios preventivos y de promoción de la salud.

La medicina de familia y comunitaria tiene que ganar prestigio, pedirla los primeros  entre las otras especialidades médicas y quirúrgicas para que nuevas generaciones talentosas y motivadas reemplacen a los que se jubilan. Las nuevas generaciones empiezan a conocer los determinantes que influyen en la salud, si bien, su formación mayoritaria en el hospital puede hacer prevalecer en su práctica una concepción medicalizada de la vida cotidiana (sobrediagnóstico, sobretratamiento y prevención que culpabilice a la víctima). Sin embargo, cada vez más, están más abiertos a la interdisciplinariedad; acostumbran a la transversalidad en sus relaciones y a la cooperación; usan las redes sociales y los sistemas de información con fluidez; son críticos con el poder y con las organizaciones profesionales, no son sectarios, y se relacionan con la población de un modo más profesional y menos paternalista. Tienen, por tanto, que ser ayudados con una mayor flexibilidad organizativa y funcional. La mejora de las capacidades de comunicación en la APS constituye una tarea inaplazable. Por ende, se precisa de fortaleza para que ejerza con eficacia su papel de puerta de entrada al sistema sanitario y evite derivaciones innecesarias, aumentando su poder resolutivo. Todo ello, es esencial para mejorar la salud de la población, limitar los efectos adversos de la sobre medicalización y contener los costes. En un contexto de demanda sin límites (por la barra libre y la ausencia de copagos), no es infrecuente que se cometan excesos asistenciales y que aparezcan efectos indeseables.

Un buen médico de familia y una enfermera comunitaria, en su labor de agentes de la salud de sus pacientes asignados, pueden limitar el efecto de una expropiación progresiva de la salud de éstos. Si no hay una APS fuerte que limite el efecto de las alternativas disgregadoras, los pacientes estarán abocados a una atención dispersa y dispensada por múltiples especialistas, con la excusa de proporcionarles mayor autonomía. Convertirá a los pacientes en usuarios, incrementará las posibilidades de iatrogenia y, sobre todo, incrementará los costes públicos y privados de la asistencia sanitaria, hasta hacerla insostenible.