Empujoncitos y Ruido

Cass Sunstein y Richard Thaler han reescrito su anterior libro (Un pequeño empujón, 2008) de principio a fin, haciendo uso de sus experiencias dentro y fuera del gobierno en los últimos doce años, así como una explosión de nuevas investigaciones en numerosas disciplinas académicas. Para comprometerse a no volver a emprender esta tarea ardua, lo llaman “Nudges: the final edition«. Ofrece una gran cantidad de ideas, tanto para sus fanáticos declarados -entre los que me encuentro- como para los recién llegados, sobre una amplia variedad de problemas que enfrentamos en nuestra vida diaria: COVID-19, salud, finanzas personales, ahorros para la jubilación, deudas, tarjetas de crédito, hipotecas de vivienda, atención médica, donación de órganos, cambio climático y aminorar papeleo, todo mientras honran una de las reglas cardinales del empujón: ¡hazlo divertido!

También se refieren a un asunto muy relevante: una carta de derechos. Los nudges tienen que satisfacer una serie de condiciones: ser transparentes, consistentes con los valores de sus receptores, que puedan decir que no, que respeten la dignidad humana, y que entiendan el marco constitucional de la nación donde se aplica. Requieren para su mayor eficacia que exista un cierto conocimiento de la neuroeconomía.

En políticas públicas evitar la coerción y que los ciudadanos hagan todo aquello que redunda en el bien común, es una gran cosa. Los nudges han demostrado que ayudan en esta dirección.

La pandemia de la COVID-19 ha constituido un laboratorio para los entusiastas del nudge. Es de esperar que los gobiernos continúen utilizando estrategias conductuales en el ámbito de la salud pública y la transición ecológica. Los ciudadanos somos altamente susceptibles a los empujoncitos si estimulan emociones primarias como el miedo y el gregarismo y, terminamos cambiando, más tarde o más temprano, nuestro comportamiento en función de ellos. Es paternalismo libertario pues el Estado interviene, pero sin quitar la libertad de elegir otra opción.

El próximo 1 de diciembre la Fundación Gaspar Casal presentará en la Asociación de la Prensa de Madrid el primer estudio sobre nudges y salud que se ha realizado en España.

Cambiemos de autores también con Premio Nobel. Nos vamos con el último libro de Daniel Kahneman: Ruido, un fallo en el juicio humano.

Kahneman es un experto en psicología del juicio y toma de decisiones. Por la extrapolación de sus trabajos al comportamiento de los mercados le otorgaron el premio Nobel de economía en el año 2002. Su libro anterior Pensar rápido, pensar despacio fue todo un éxito y es una lectura muy recomendable.

Hay un capítulo a la presencia de ruido en la medicina. Incide en la falta de concordancia entre los profesionales sanitarios, en la ayuda de sistemas de estratificación tipo test de Apgar y, en la especialidad para él más ruidosa que es la psiquiatría.

El ruido hace referencia a la variabilidad en los juicios. Es lo que explica que dos médicos ante información idéntica de un mismo paciente concluyan diagnósticos diferentes. También la razón por la que se es más propenso a solicitar test diagnósticos para detección de cáncer a primera hora de la mañana que a última de la tarde.

Donde hay un juicio o toma de decisiones hay ruido.En nuestro entorno proyectos muy importantes como Atlas VPM, que nos muestran la variabilidad asistencial, parece que son poco aprovechados para la toma de decisiones. Conviene hacer auditorias sobre el ruido pues sabemos que más citados sobre el sistema de salud son 60-30-10. El 60% de nuestra actividad asistencial parece que es adecuada. El 30% es de bajo valor. El 10% es dañina. Por tanto, parece que en el sistema sanitario aproximadamente el 40% de nuestras acciones son ruidosas. Quizá nos hemos acostumbrado a oír estas cifras y no nos impresionan, pero ¿si las trasladáramos a otro sector que ocurriría? En el mundo aeronáutico supondría que más 16 millones de vuelos anuales tendrían incidencias, siendo estas previsibles y casi 46 millones de pasajeros sufrirían algún daño de forma innecesaria. ¿Toleraría la sociedad estos números?

Otro tema que aborda el libro es el efecto sabiduría de la multitud. Promediar los juicios independientes de distintas personas suele mejorar la exactitud. De estos juicios independientes se obtiene un nuevo juicio, menos ruidoso. En medicina este método lo llevamos empleando mucho tiempo con éxito por ejemplo en los comités hospitalarios, como el de tumores. Sin embargo, nos cuesta más trabajo asumirlo cuando hablamos de crear unidades funcionales transversales que mejoren el valor de nuestra asistencia o cuando tenemos que integrar al paciente en la toma de decisiones.

Más leña al fuego: el juicio humano es inferior a los modelos informáticos. Aceptamos que los ordenadores son más rápidos y tienen más memoria que nosotros. Pero, no admitimos que “piensen” o puedan tomar decisiones mejores que las muestras. Los humanos creemos que captamos la complejidad y añadimos sutileza cuando tomamos decisiones. Pero, parece que esto sólo aporta ruido sobre reglas más simples. Reglas simples disminuyen el ruido sin perder exactitud. Algo parecido a la navaja de Ockam o  principio de economía o principio de parsimonia, que es un principio metodológico y filosófico atribuido al fraile franciscano, filósofo y lógico escolástico Guillermo de Ockham (1280-1349), según el cual «en igualdad de condiciones, la explicación más simple suele ser la más probable». Esto implica que, cuando dos teorías en igualdad de condiciones tienen las mismas consecuencias, la teoría más simple tiene más probabilidades de ser correcta que la compleja. En nuestro sector la explotación de datos y el uso de algoritmos nos ayuda a mejorar la asistencia. Aducimos que los pacientes o los sanitarios prefieren decisiones de una persona antes de un algoritmo. Estamos equivocados. En este trabajo, Kahneman pone de manifiesto que los humanos cada vez confiamos más en los algoritmos. Es cierto que tenemos un esquema de “automatización perfecta” y perdemos pronto la confianza en ellos si no son impecables.

Otro asunto, la higiene de las decisiones. Consiste en herramientas que nos protejan de los sesgos en nuestros juicios. Una vez conseguida la información necesitamos actuar y buscar áreas de mejora. Hemos de desterrar acciones carentes de valor. Disponemos de arsenal como el portal DianaSalud, Less is more, Too much medicine… Hemos de implantar modelos de valor en la asistencia. Pero sobre todo tener el afán de mejorar y afinar nuestro nivel de autocrítica.

Es muy importante mantener cierta variabilidad en medicina que no estaría enfrentada a la práctica de una medicina basada en la evidencia. Nos permite enfrentar diferentes puntos de vista, hacer las cosas de otra manera y ser creativos. Pero merece la pena que disminuyamos el ruido indeseado. Que baje la tasa de variabilidad que genera tanta ineficiencia. Mejoraremos así mucho la asistencia de nuestros pacientes y haremos un sistema más solvente y perdurable en el tiempo.