El ministro de Servicios de Salud del Reino Unido, Paul Burstow, afirmó recientemente en una conferencia en la King´s Fund que 7 de cada 10 camas están ocupadas por pacientes con enfermedades crónicas, lo que supone que 70 céntimos de cada libra que se gasta en ellos. Si el número de ingresos disminuye por la adopción de las TIC, y si a través de esto pudiéramos retener a los pacientes en sus domicilios, se conseguirían sustanciales ahorros. En España, y sus CCAA, se adoptan variopintos servicios de telemedicina acríticamente, sin estudios y sin conocer su verdadero valor. Exploremos las razones.
Los médicos. Con el enfermo, protagonizan el sistema. Deciden si adoptar qué tecnologías e imponen el ritmo de implantación. Cuentan con prestigio social y poderes singulares (deciden el gasto sanitario y etiquetan a los enfermos con nombres de enfermedades) suficientes para intervenir, o al menos influir, en el devenir del sistema sanitario. No los ejercen, sin embargo, seguramente por un exceso de individualismo y conformidad. Tienen mucho que decir y fuerza real para hacerse oír.
La eficiencia. Es casi una letanía escuchar de cualquier analista que se precie que una mayor eficiencia mejorará las cosas: una gestión rigurosa y competente, aseguran, evitará el actual despilfarro, de tal modo que el sistema podría obtener de sí mismo los recursos necesarios para salir del agobio y afirmar el porvenir. Pero en ningún sistema sanitario del mundo, incluido el norteamericano, cuyo malgasto es proverbial, la ineficiencia existente, expresada en ahorro posible, puede ser tan elevada que su rebaja o incluso su eliminación (algo utópico) signifique algo más que una ayuda momentánea.
La telemedicina puede ayudar, pero sólo si verdaderamente se consigue retener al paciente en casa, con soporte de enfermería y comunitario. Suele, casi siempre, la tecnología empujar a los cambios organizativos, pero ya no hablamos de pequeños cambios, estamos ante una revolución de los servicios sanitarios tal y como ahora los conocemos y que, como apunta Muir Gray en el Tercer Congreso de Gestión Clínica, precisa de la modificación sustancial de la cultura, de los sistemas, de los programas y de la estructura muy orientada al cuidado agudo.
Si pudiéramos llevar el foco a la teleasistencia en el domicilio, a la gestión de casos por la enfermería y a un cuidado realmente centrado en el paciente (el actual está centrado en el médico), habría potencial para controlar los costes eficazmente y optimar el bienestar. Si esta innovación tecnológica, la centramos, especialmente, en cuidar a la población envejecida con complejas y múltiples morbilidades que acortan su esperanza de vida, los resultados pueden ser muy halagüeños.
La medición y validación de costes es posiblemente el mayor desafío por la complejidad de los sistemas y tecnologías asociadas a muchos de los servicios de telemedicina. Especial atención requieren la utilización de recursos compartidos, la capacidad de producción, los costes marginales, y el uso de los salarios y de los copagos como proxies a los costes de oportunidad.
Los roles, hasta ahora poco proactivos y conformistas que, actualmente juegan los ciudadanos, los pacientes y los propios profesionales sanitarios impiden la adopción y difusión extensa de las tecnologías disruptivas. La telemedicina suele ser adoptada tempranamente por pacientes con altos niveles educativos y de renta, con alguna patología crónica tan pronto le ven ventajas claras: evitar desplazamientos, consultas, chequeos rutinarios,….
La telemedicina tiene un impacto positivo sobre la asistencia sanitaria en términos de mejora de la salud, calidad de vida y de reducción del uso de recursos sanitarios. La insuficiencia cardiaca es posiblemente la patología donde más evidencia acumulada existe en términos de resultados clínicos. También la satisfacción. Desafortunadamente, en ninguno de ellos se ha estudiado la adherencia a los tratamientos de las distintas patologías que tenían cada paciente. Faltan estudios coste-efectividad y coste-utilidad (Próximamente en el número 31 de la Revista Siglo XXI. SEDISA).
En el Reino Unido motivados por la creciente necesidad de generar evidencia de calidad, se inició en el 2008, el estudio más complejo y ambicioso en el ámbito de la telemedicina y la teleasistencia: The Whole System Demostrator (WSD). Este estudio hace seguimiento a más de 6.000 pacientes con enfermedades crónicas (Diabetes, Insuficiencia cardíaca y EPOC) en tres contextos geográficos distintos. Los primeros resultados de este importante estudio son positivos. Los datos demuestran que la telemedicina tiene un efecto claro en la disminución de las visitas de los pacientes a las salas de emergencias y disminuye la tasa de mortalidad del grupo de intervención, frente al control, reduciéndola hasta un 45 %. Sin embargo, el análisis coste-efectividad no sale favorable a la telemedicina (BMJ, 2012 y 2013).
Las tecnologías estudiadas se encuentran en un estado maduro de adopción. El futuro las tecnologías con mayor impacto sobre la asistencia sanitaria serán aquellas que se implementen en sistemas abiertos, basados en plataformas no convencionales y con diseños y funcionalidades disruptivas. En su gran mayoría se basan en diseños, funcionalidades y plataformas dominantes. Si observamos el estado de madurez de estas tecnologías y su potencial de cambio en la gestión de pacientes crónicos, vemos que todo su potencial se basa en plataformas ya establecidas (teléfono, ordenador, video, móvil, etc…) o han sido implementadas sobre sistemas cerrados (hospital, centro de salud, médico-paciente) la consecuencia de ello es que sus posibilidades de ser disruptivas y con gran impacto sobre la gestión de pacientes crónicos se mantenga discutible. Consideramos que en el futuro las tecnologías con mayor impacto serán aquellas que se implementen en sistemas abiertos, libres de plataformas, diseños y funcionalidades convencionales.
El paciente crónico con alto nivel educativo y de renta está utilizando y seguirá utilizando estas tecnologías. Al médico le cuesta más adoptarlas por razones intrínsecas (falta de evidencia, apego a lo convencional) o extrínsecas (organizaciones poco avanzadas en su digitalización). En todo caso el no tener en cuenta estas tecnologías en la reforma radical del sistema hacia “lo crónico” (Kaiser Permanente, Veterans Health Administration,…) condicionará en gran medida la intensidad del cambio.
Menos es más 