Según el Diccionario de la Real Academia Española, «excelencia» es la «superior calidad o bondad que hace digna de singular aprecio y estimación una persona o cosa». En ocasiones se confunden los significados de términos tales como calidad, excelencia, ética o éxito económico. No es ajeno a esa confusión el continuo trasvase que en la actualidad se produce al mundo de lo sanitario, de conceptos y términos propios del mundo empresarial. Por ello no debemos olvidar que las organizaciones sanitarias públicas no son simples empresas productoras de servicios. Son unas empresas especiales porque se orientan simultáneamente hacia la práctica clínica y hacia el cumplimiento de unos presupuestos en el entorno público, todo ello en un contexto muy profesionalizado y básicamente ético (deber de cuidar al más necesitado). Dentro de dicho contexto, el objetivo de la gestión de lo público es la utilización de unos recursos cedidos por la sociedad a la organización con el fin de satisfacer adecuada, efectiva y eficientemente, el cuidado de la salud de los ciudadanos, priorizando entre los distintos niveles de necesidad presente y de beneficio relativo esperable.
Es en este tipo de organizaciones donde el factor liderazgo adquiere su mayor trascendencia, frente a la relativa simplicidad de la mera innovación organizativa o dinamizar el éxito empresarial optimizando la cuenta de resultados, ….
Diferencias entre líderes y gestores
«Liderar» es gestionar voluntades, proveer el marco, los valores, los recursos y la motivación a los miembros de una organización para que sean capaces de conseguir objetivos previamente acordados. El que exista liderazgo resulta esencial cuando la coordinación de personas es importante o imprescindible para alcanzar los fines de una organización. Cuando hay liderazgo las decisiones se toman tras una valoración crítica y están marcadas por una estrategia. El líder considera varias opciones, vigila las posibles oportunidades y trabaja sobre listas de objetivos. Además utiliza un método prospectivo, estimula la participación y la implicación de los miembros del equipo y da forma a la cultura de la organización.
Por el contrario, el gestor toma decisiones rutinarias y tácticas, busca reducir la incertidumbre, se orienta fundamentalmente hacia la búsqueda de soluciones a los problemas. Al tratar de alcanzar objetivos su método de trabajo es el análisis retrospectivo, su actitud reactiva, intercambia información con personas y trabaja dentro de la cultura de la organización. El liderazgo siempre es emergente y personal, tiene un componente moral o ético en la forma de actuar y se trata de situar en el consenso.
La gestión es una competencia designada y estructural, ha de ajustarse a las normas y regulaciones, es jerárquica y trata de controlar e influir sobre las personas. El liderazgo es más importante en periodos de cambio y en las estructuras organizativas más pequeñas (por ejemplo en las unidades e institutos clínicos). Por el contrario en las organizaciones más grandes y burocráticas, su administración hace que el impacto del liderazgo disminuya o hasta puede llegar a ser enemiga del mismo (por ejemplo el hospital como un todo).
El éxito del cambio: Implicar a los médicos
Durante las últimas dos décadas se han introducido en España cambios en las políticas y en la gestión sanitarias. Dichos cambios, que incluyen la separación de las funciones de compra y prestación, la competencia o la atención gestionada e integrada, están abocados al fracaso si no afectan a la práctica clínica. Para poder considerar que la introducción de dichos cambios ha producido un efecto positivo sobre la atención sanitaria, tendríamos que ser capaces de demostrar que los pacientes han percibido una mejora cualitativa en la asistencia prestada. Para que eso fuese así sería preciso que los cambios en la política y la gestión hubiesen provocado mejoras en la forma en que se prestan los servicios médicos o quirúrgicos.
Las mejoras en resultados de salud y trato dependen fundamentalmente de los clínicos. Las mejoras en infraestructuras, lavandería, limpieza y hostelería dependen en mayor medida de los gestores.
En cualquier caso, todas ellas son muy importantes para los pacientes, y son percibidas por ellos de forma absolutamente individual y muy subjetiva, sin que puedan valorar realmente la excelencia científico-técnica de la atención prestada, debido fundamentalmente a la asimetría en la información. Aun así, los pacientes manifiestan tener una gran confianza en la profesión médica como agente principal del sistema. Esta confianza es superior a la depositada en otras profesiones sanitarias y se mantiene a pesar de las quejas en torno a la atención sanitaria recibida.
Los médicos tienen un alto grado de control sobre sus decisiones y son relativamente poco influenciables «externamente», pero sí responden a las opiniones de sus iguales (mecanismos «colegiales» o de control horizontal). Por otra parte, su implicación en los procesos de cambio a implantar en las organizaciones sanitarias es una condición «sine qua non». En la realidad la implicación necesaria sólo se puede conseguir a través de intervenciones capaces de influir en la práctica clínica. Dichas intervenciones son de procedencia variada: Programas de formación, opinión de líderes o expertos, sistemas de revisión por iguales (peer review) e incentivos económicos y de desarrollo profesional. Una formación reglada siempre ayuda (http://www.barcelonaschoolofmanagement.upf.edu/master-en-administracion-y-direccion-de-servicios-sanitarios) a poder cambiar las intervenciones que necesitan tiempo y espacio para cualquier práctica que esté muy asentada. Además, para que sean eficaces deben fundamentarse en las motivaciones profesionales que guían el trabajo diario de los clínicos. En anterior entrada me ocupé de ello (https://fundaciongasparcasal.wordpress.com/2014/12/03/los-medicos-como-gestores/).
Muy probablemente la principal motivación del médico sea el deseo de ayudar a los pacientes, ofreciéndoles un servicio de alta calidad técnica y no sujeto a demoras, en ausencia de incentivos perversos. Es difícil que los clínicos cambien sus prácticas, si no ven que a través de ello consiguen beneficios para sus pacientes o para ellos mismos. Ejemplos de dichos beneficios son aquellos tratamientos o aquellas técnicas diagnósticas que son más eficaces, más cómodas, más fáciles de aplicar o menos dolorosas. El comportamiento profesional de los médicos está sujeto a una ética que comporta un sistema de control ejercido por colegas y unas sanciones. Este comportamiento y el contenido de su trabajo se ve enriquecido con el progreso científico y afectado por los cambios tecnológicos, demográficos, epidemiológicos y organizativos. Conviene tener en cuenta que las normas clínicas constituyen una auténtica institución social, con importancia comparable a la del mercado en la asignación de recursos sanitarios. Actualmente se aprecian dos tendencias fundamentales en la medicina. Por un lado, existe un creciente apoyo en la evidencia científica y una mayor orientación hacia las preferencias del usuario, aumentando además el peso de la calidad de vida en el objetivo de las prestaciones. Por otro lado, también se observa un incremento en la preocupación por beneficiar al paciente. Dicho beneficio se trata de conseguir reduciendo la incertidumbre mediante pruebas diagnósticas y aumentando la efectividad mediante decisiones terapéuticas.
El fracaso del cambio: No superar las resistencias
En general los clínicos tienen poco desarrollado el sentido de pertenencia a la organización y los gestores suelen fallar en potenciar este sentimiento. Por lo demás es un sentimiento que resulta vital para introducir cambios organizativos y para que las intervenciones puedan ser eficaces y originar mejoras en la práctica clínica. Los pasos imprescindibles para transformar organizaciones complejas incluyen el establecimiento de un acuerdo con la necesidad e incluso la urgencia de los cambios. Dicho acuerdo solamente se puede alcanzar mediante la persuasión y nunca a través de la coerción.
La persuasión es más eficaz si es informal, interactiva y capaz de estimular el deseo de participación y de pertenencia a la organización. En el día a día la base de la pirámide ejerce una gran influencia sobre las decisiones. Por lo tanto, la clave es la negociación y la toma de los tiempos que sean precisos para alcanzar los cambios, asumiendo que estos son siempre lentos.
Por otro lado, no cabe duda de que el contexto de cada organización sanitaria influye decisivamente. Realidades tales como la omnipresencia de presiones financieras, de unas crecientes expectativas por parte de los pacientes y de una cada vez mayor preocupación ante la variabilidad de la práctica médica, entre otras, demuestran el carácter inevitable de la necesidad que tienen las organizaciones sanitarias de rendir cuentas ante los organismos financiadores, los pacientes y la sociedad en general.
Dentro de ese rendir cuentas se incluye de forma progresiva la obligación de tratar de mejorar aquello que no funciona bien. Todo ello nos subraya la necesidad de buscar un equilibrio entre la necesaria autonomía del médico y la existencia de un sistema que permita rendir cuentas en términos que se puedan medir y comparar.
Objetivos comunes: Mejorar la relación entre clínicos y gestores
Es necesario que exista una alianza entre líderes clínicos y gestores. No obstante dicha alianza es muy difícil de conseguir dado que los médicos tienen a centrarse exclusivamente en el cuidado de sus pacientes y los gestores en cumplir los presupuestos y aumentar la productividad. Una visión reduccionista de ambas perspectivas hace que estén destinadas a la confrontación.
Pero el hecho de que el éxito de cada una depende del éxito de la otra debería forzar una poderosa alianza de intereses entre ambas, más allá de las diferencias culturales y profesionales.
La punta de lanza: Los líderes clínicos
El liderazgo clínico es el elemento clave para alcanzar la anteriormente citada alianza de intereses. Un liderazgo clínico que debería basarse en dos elementos:
- Una información sobre la práctica clínica que sea fiable, robusta e inteligible y que permita conocer los puntos débiles de la asistencia prestada y las oportunidades de mejora.
- La creación de una cultura organizativa que sirva de vehículo para el desarrollo de las mejores actuaciones a través de dicha práctica clínica. Además, los médicos que actúen como líderes precisan contar con las habilidades que les permitan situarse en la perspectiva de los pacientes a la hora de valorar los servicios.
Desde esa perspectiva debería desarrollarse la asistencia con el fin de satisfacer las necesidades de los pacientes.
Obstáculos al desarrollo
Son varios los obstáculos importantes para el desarrollo del liderazgo clínico:
- El asumir roles de liderazgo requiere una vía de entrada y salida a la gestión clínica fácil y posible. En otras palabras requiere dar facilidades al clínico que quiera entrar en la gestión, compatibilizando este desempeño con el suyo propio, para que el retorno sea armónico.
- La escasa expectativa de promoción profesional que tienen los clínicos en el momento actual, en el que cada vez se les exige más y mejor, pero sin ningún incentivo externo e interno que realmente premie a los mejores. Es difícil que un jefe o director clínico pueda ejercer un liderazgo efectivo sin las herramientas adecuadas para incentivar a su equipo, estableciendo un sistema de logros planificado a corto y medio plazo, y de reconocimiento y recompensas a los miembros de la organización que se implican, favorecen y mantienen estos logros.
- La impaciencia que los implantadores del cambio (gestores) y aquellos a los que sirven (políticos) tienen para obtener resultados perceptibles. No existe en este campo soluciones radicales y los cambios deben ser progresivos. Por ello debería de suministrarse a los políticos suficientes evidencias de que los cambios suaves y armónicos, de abajo arriba son más efectivos y producen mejoras más duraderas.
Requisitos adicionales
En el caso de que los obstáculos principales fuesen superados, el liderazgo clínico requeriría de varias necesidades adicionales. La primera sería el que los líderes cuenten con seguidores para que su trabajo sea efectivo. El desarrollo de mecanismos de seguimiento es el mayor desafío para las organizaciones sanitarias. El desarrollo organizativo, es decir, que las estructuras respondan y la madurez de las organizaciones son las claves, mucho más que el propio liderazgo.
La segunda necesidad, es dar a conocer el liderazgo en las propias organizaciones sanitarias, que suelen ser en exceso rígidas y burocratizadas. Es mucho más deseable el desarrollo de equipos de liderazgo que la existencia de héroes individuales. Lo más importante es que los gestores sean capaces de crear y comunicar los objetivos de la organización a todas las personas, formando una coalición de líderes clínicos con suficiente poder y credibilidad para impulsar y establecer los cambios necesarios para alcanzar esos objetivos, y que éstos a su vez sean capaces de transmitir la necesidad de dichos cambios, coordinando e incentivando a los miembros de sus respectivos grupos para el trabajo en equipo.
Existen, no cabe duda, líderes natos. Todos hemos conocido y conocemos a algunos en la organización sanitaria en la que trabajamos o en las vecinas. En nuestro país tenemos múltiples ejemplos de líderes clínicos que han destacado y destacan por su esfuerzo en mejorar la práctica habitual y el estudio de la medicina. Independientemente de este hecho incontrovertible también es cierto que los líderes se hacen o al menos se facilitan. Para ello es fundamental la formación en habilidades de liderazgo, gestión clínica, motivación de equipos, cultura de la organización, etcétera. También es importante el establecimiento de sistemas de evaluación periódica de los equipos y de sus líderes, fomentando el fin progresivo de la cultura del cargo vitalicio.
Por último es necesario reconocer que son aún escasos nuestros conocimientos sobre el liderazgo en las organizaciones sanitarias. Hacen falta estudios sobre las prácticas de liderazgo y sobre los resultados del mismo en las organizaciones sanitarias. Dichos estudios deberían tratar de objetivar los progresos y los beneficios, tanto para los pacientes como para el desarrollo organizativo, derivados de las prácticas de liderazgo.
Algo que resulta obvio, pero a la vez casi siempre descuidado en los procesos de cambio: Es preciso crear las condiciones que estimulen a los clínicos a sumarse a los cambios, desarrollarlos y fortalecerlos. Si conseguimos la coordinación y la incentivación necesarias para que se impliquen y concentramos todos los esfuerzos en alcanzar los objetivos comunes, tendremos una garantía de éxito en la búsqueda de la excelencia de la atención sanitaria.
Menos es más 