En 2009, el Presidente Obama sentó las bases para iniciar una ambiciosa reforma del sistema sanitario de los Estados Unidos (EE.UU), que todavía sigue su curso tambaleante y que cada vez más se enfrenta con mayores dificultades para ser plenamente implantada. En ella se planteaban estrategias para mejorar la cobertura sanitaria de amplios segmentos de la población que carecen de aseguramiento, al tiempo que se proponían otras medidas dirigidas a la racionalización del uso de los recursos disponibles. Dentro de estas medidas, se incluía la asignación de mil cien millones de dólares para promover la Investigación en Efectividad Comparada (en adelante IEC/CER en inglés). La Administración Obama reconocía que los costes cada vez más elevados de la asistencia sanitaria constituían la principal amenaza para la solvencia fiscal del país y consideraba que la investigación podría ayudar a resolver el problema. Urgía disminuir los costes de los servicios médicos para las familias y las empresas, mejorar la calidad de la atención sanitaria y brindar a los estadounidenses más control sobre la asistencia médica que reciben. Aunque en España no gastemos un 16% del PIB en salud como en los EEUU, este argumento nos sirve y lo damos por válido y pertinente.
Varios motivos habían contribuido a que la IEC escalara rápidamente posiciones en la agenda pública norteamericana:
a) El aumento insostenible del gasto en salud. Como muestra un botón: Recientemente se presentaron en el Congreso de EEUU las predicciones de crecimiento del gasto en salud de Medicare y Medicaid (los seguros federales para los jubilados y los de la población de muy bajos recursos). Mientras que en la actualidad suponen alrededor de un 7% del PIB, si la tendencia actual de crecimiento persistiera, llegarían a implicar cerca de un 20% del PIB hacia 2080. Casi todo el aumento se debería al exceso de costes “per se”, y no por al predecible envejecimiento poblacional, que tendría una influencia relativamente pequeña.
b) La variabilidad injustificada de las prácticas clínicas. Como vienen señalando desde hace varias décadas Wennberg y su grupo del Instituto de Políticas Sanitarias y Práctica Clínica de Dartmouth (EEUU), existe una variabilidad injustificada en la provisión y en los costes de los servicios de salud. Por ejemplo, con similares resultados sanitarios y ajustando por la población, el gasto anual promedio de Medicare fue casi tres mayor en Miami que en San Francisco. Estos autores también han llegado a la conclusión de que si se eliminara la variabilidad injustificada, se podría conseguir un ahorro del coste sanitario del 30%. Lo más sorprendente es que este ahorro iría acompañado además por una mejora de la calidad en la prestación sanitaria. Recomendamos consultar los Atlas de Darmouth: http://www.dartmouthatlas.org/ y en España el más que loable Atlas de variabilidad de la práctica médica que lidera Enrique Bernal con su equipo en el Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud: http://www.atlasvpm.org/
c) La escasa relación entre la calidad y los costes. Diversos estudios han mostrado que hay prestadores que brindan asistencia médica de excelente calidad a precios competitivos, mientras que otros brindan servicios muy costosos y de pobre calidad. Aunque este fenómeno está relacionado con la variación de los patrones de práctica (por ejemplo, diferentes niveles de intervenciones quirúrgicas, de solicitud de pruebas complementarias o de estancias hospitalarias en pacientes con patologías similares,…), no debemos olvidar que las dos razones más importantes que explican los increíbles altos costes del sistema sanitario estadounidense son su enorme comercialización y los efectos de los suntuosos incentivos económicos asociados a la provisión de servicios médicos.
El contexto de la IEC
Es cierto que durante las últimas décadas la Medicina Basada en la Evidencia (MBE), las Revisiones Sistemáticas (RS) y las Guías de Práctica Clínica (GPC) han contribuido enormemente a clarificar la eficacia de muchas intervenciones clínicas y organizativas. Sin embargo, a diario seguimos tomando numerosas decisiones sobre asistencia médica sin contar con la información adecuada. ¿Cuál es el mejor régimen de manejo del dolor para la artritis incapacitante en una anciana que padece una enfermedad cardiaca?
Para los niños discapacitados con necesidades especiales de asistencia médica, ¿qué enfoque de coordinación es más efectivo para evitar el reingreso al hospital? ¿Qué tratamientos son más favorables para los pacientes depresivos que sufren otras enfermedades médicas? ¿Pueden los médicos crear terapias que se ajusten a las necesidades de grupos específicos de pacientes usando su historia clínica o exámenes de diagnóstico especiales? ¿Qué intervenciones son más efectivas para prevenir la obesidad o el consumo de tabaco? Lamentablemente, la respuesta a todas estas preguntas sobre asistencia médica que compare y centradas en el paciente suele ser: “Realmente no lo sabemos”. Los profesionales sanitarios atendemos constantemente a pacientes con dolencias comunes sin poder asegurar cuál es el mejor tratamiento, debido a que existe poca o ninguna evidencia que compare distintas opciones para una determinada afección. Como resultado, los pacientes atendidos por distintos médicos pueden verse sometidos a diferentes tratamientos y recibir, sin saberlo, una asistencia médica menos efectiva.
Por otra parte, debido a los increíbles logros alcanzados por la biomedicina, disponemos de una plétora de opciones cada vez mayor a la hora de tomar decisiones sobre diagnóstico, tratamiento y prevención, aunque no sepamos qué opción terapéutica es más efectiva, para quién, cuándo y en qué circunstancias. Los pacientes y sus médicos buscamos en vano “evidencia” en las publicaciones científicas, en Internet o en otros lugares para obtener ayuda en la toma de decisiones. A menudo no logramos encontrar esta información, ya sea porque no existe o porque nunca ha sido reunida y resumida. Con demasiada frecuencia, la única información disponible suele estar organizada en base a criterios de comercialización, lo que de por sí constituye una evidencia sesgada y manipulable.
Las investigaciones comparativas de la efectividad centradas en el paciente apuntan a llenar estos vacíos de la evidencia que tanto planificadores y gestores, como médicos y pacientes, necesitamos para tomar decisiones informadas. No es suficiente disponer de tratamientos efectivos. Debemos conocer qué tratamiento funciona mejor, para qué tipo de pacientes o población y en que entornos (en definitiva, controlar la heterogeneidad de respuesta al tratamiento), si queremos que las decisiones clínicas o de gestión de recursos sean las óptimas.
¿Qué es entonces esto de la Investigación en Efectividad Comparada (IEC)?
La Investigación de la Efectividad Comparada (IEC) ha sido definida como la generación y síntesis de evidencia que compara los beneficios y perjuicios de los métodos alternativos disponibles para prevenir, diagnosticar, tratar y monitorizar una condición clínica o para mejorar la administración del cuidado sanitario. Se trata de construir los pilares sobre los que se pueda sustentar un cuerpo de evidencia científica que ayude a cualquier sistema sanitario a tomar decisiones no sólo buscando el mejor resultado clínico, sino también optimizando la efectividad de los recursos. Por consiguiente, la evidencia generada por la IEC debería ayudar a los consumidores, a los clínicos, a los proveedores y a los planificadores en la toma de decisiones informadas para mejorar la asistencia sanitaria tanto a nivel individual como poblacional.
El objetivo primordial de la IEC sería brindar información que ayude a elegir la opción que más se adecue a las necesidades y preferencias personales de cada paciente, y que permita priorizar las intervenciones más coste-efectivas. Médicos y pacientes necesitan saber no sólo si un tratamiento es en promedio efectivo, sino también qué intervenciones funcionan mejor para tipos específicos de pacientes (por ejemplo, los ancianos o los pacientes con múltiples enfermedades crónicas).
Planificadores y profesionales de la salud pública precisan conocer cuáles son los mejores enfoques para, por ejemplo, ofertar actividades preventivas a aquellos ciudadanos que no acceden con facilidad a la asistencia sanitaria. Este tipo de información es fundamental para traducir los nuevos descubrimientos en mejores resultados para la salud, acelerar la implantación de innovaciones beneficiosas y brindar el tratamiento adecuado al paciente adecuado y en el momento adecuado.
Como vemos, se trata de una definición amplia y con múltiples superposiciones con las metodologías empleadas por la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) y la Evaluación de Tecnologías Sanitarias. O por qué no decirlo abiertamente, quizás surja como un intento de reproducir en EE.UU la modélica labor que el NICE (National Institute for Health and Clinical Excelence: www.nice.org.uk) ha desarrollado desde 1999 en Inglaterra y Gales. Tal vez por eso muchos investigadores europeos perciben a la IEC como una nueva etiqueta para algo ya conocido.
Tampoco los aspectos básicos de la IEC son nuevos. Por ejemplo, los estudios de análisis de decisión –que conjuntan escenarios clínicos con técnicas de modelización han servido desde hace décadas para explorar los beneficios y daños comparativos de métodos (nuevos o ya existentes) para prevenir, diagnosticar, tratar o monitorizar condiciones clínicas y mejorar la atención médica. Lo que sí es novedoso es el reconocimiento oficial de la importancia de la IEC y el sustancial apoyo (tanto económico como organizativo) que la Administración de los EEUU ha destinado para generar evidencia rigurosa y esencial para la prestación de asistencia sanitaria de calidad y centrada en el paciente.
En cualquier caso, intentaremos caracterizar a continuación algunos atributos clave de la IEC, al menos desde el punto de vista teórico:
Enfocada hacia la efectividad. En las investigaciones sobre eficacia, como es el caso de los ensayos clínicos aleatorizados “explicativos” con fármacos que se realizan para obtener la aprobación de la Agencia de Alimentos y Medicamentos de EEUU (FDA), la pregunta más común es si el tratamiento resulta eficaz en un “entorno ideal”. En contraste, la IEC se centra en el estudio de pacientes en situaciones del “mundo real” y en la toma de decisiones de la práctica clínica cotidiana. Para ello se promueven fuentes de evidencia complementarias, en especial los ensayos clínicos “pragmáticos”, los estudios observacionales –que trasladan a la realidad los resultados de los ensayos clínicos tradicionales- y las revisiones sistemáticas. Posteriormente, el proceso debería completarse con investigaciones sobre la implantación de cambios de las prácticas clínicas (“Evidence Translation” en inglés)
Comparación directa de alternativas eficaces. La IEC promueve las comparaciones directas entre las tecnologías sanitarias existentes -que hayan demostrado su eficacia- y las nuevas tecnologías que llaman a la puerta del mercado. Por ejemplo, la hipertensión arterial es un problema de salud con enorme relevancia social, sanitaria y económica, pero no disponemos de ensayos clínicos ni de estudios observacionales que comparen la efectividad entre los principales grupos terapéuticos disponibles y los más utilizados para el tratamiento.
Centrada en el paciente. Los resultados de los estudios de eficacia no son necesariamente generalizables. Sin embargo, lo que necesitamos conocer en la práctica es qué tratamiento es la mejor opción para un paciente determinado o un grupo de pacientes. Siguiendo con el ejemplo de la hipertensión arterial, no es lo mismo el tratamiento de un joven o un paciente mayor, un hombre o una mujer, alguien con hipertensión sin daño de órgano diana o con nefropatía. La idea es poder adaptar la decisión clínica lo más posible a las necesidades y preferencias de los pacientes. Por ello, algunos autores se refieren a la IEC como “investigación de la salud centrada en el paciente” o “investigación de resultados centrados en el paciente”.
Epílogo
El presidente Obama considera que la IEC puede ayudar a resolver los problemas del sistema sanitario de los EE.UU. y ha dado los primeros pasos para poner a prueba esta hipótesis. Bienvenida sea la idea, pudiera cundir el ejemplo y que algún líder sanitario local apostara por ello. El futuro de la IEC es brillante. En los dos últimos años, la legislación federal ha puesto en marcha leyes, fundado organismos, formado comités, desarrollado prioridades, y las agencias federales han gastado una enorme cantidad de dinero –esperemos que de forma rápida y sabia para financiar la ICE. Se han puesto los medios, y ahora habrá que esperar a los resultados.
Por el momento, las metas fundamentales del intento de reforma –y de la extensísima legislación acompañante– son conseguir ayuda federal para la expansión obligatoria de la cobertura de Medicaid y de los planes de seguro privados, e incrementar las prestaciones/beneficios de Medicare. Algunos de los promotores de la reforma insisten en que estas medidas intentan también controlar los costes, pero eso es más que dudoso. No existe razón alguna para esperar que en el futuro próximo estas estrategias sirvan para atenuar el incesante aumento de los costes sanitarios, algo que deberá a esperar a reformas futuras, más complejas y ambiciosas. En muchas zonas del país, los costes de la atención sanitaria se deben principalmente a una oferta excesiva de servicios, insuficientemente regulados y deficientemente controlados. Otra gran limitación de la nueva legislación en salud es su incapacidad para cambiar la actual dependencia del sistema de las aseguradoras privadas y con fines de lucro, una industria reciente pero ya dominante, que prácticamente no existía hace unas décadas. Antes de pagar a los médicos y otros proveedores de servicios, estas compañías aseguradoras requieren entre un 15% y un 30% de las primas para cubrir costes de operación, que incluyen sueldos y bonificaciones extravagantes para los altos ejecutivos, dividendos para los accionistas y retenciones para beneficios corporativos.
Acabamos estas líneas recordando a Tony Judt (en versión original): “The materialistic and selfish quality of contemporary life is not inherent in the human condition. Much of what appears ´natural´ today dates from the 1980s: the obsession with wealth creation, the cult of privatization and the private sector, the growing disparities of rich and poor. And above all, the rhetoric which accompanies these: uncritical admiration for unfettered markets, disdain for the public sector, the delusion of endless growth. We can not go on living like this!”
Menos es más 
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