Esta pasada primavera, a partir de la publicación del resumen de la Universidad de Princenton de los hallazgos del estudio sobre mortalidad y morbilidad en el siglo XXI llevado a cabo por los profesores Angus Deaton (premio Nobel de Economía en 2015) y su mujer Anne Case, se desató un enorme interés que recogieron los principales medios de comunicación, con capacidad de análisis inteligente, como The New York Times, The Washington Post, The Guardian y The Economist. Tenía los recortes en la mesa guardados desde hace unos meses y es ahora cuando he tenido un poco de tiempo para pensar sobre ello y escribir esta entrada.
Los académicos analizaron los datos de salud y mortalidad de los Centros de Enfermedades transmisibles (CDC´s) y otras fuentes, concluyendo que los incrementos anuales de muertes de 1999 a 2015 en los EEUU, se dan en blancos no hispanos de mediana edad, y no entre negros (que, sin embargo, tenían peor posición de salida), y además no se deben ni a enfermedades cardiovasculares ni a diabetes, sino a suicidios por abuso de sustancias como el alcohol y a las sobredosis por heroína y por los opioides que les fueron prescritos. En este mismo periodo y para el mismo estrato poblacional, en otros países desarrollados como Reino Unido, Alemania, Francia, Suecia, Australia y Canadá continua el declive en sus tasas de mortalidad, un 1,9% por año de media frente al 0,5 en los EEUU.
La globalización….
Case y Danton sospechan como variables explicativas que además de la pobre educación y la baja cualificación, con ingresos en caída libre, algo más amorfo y con calado de largo plazo está teniendo lugar: el malestar económico. El progreso tecnológico y la facilitación del comercio mundial han dejado en la cuneta a estos trabajadores poco cualificados. Hoy, hay menor seguridad en los empleos que se crean y además no tienen mucho que ver con los del siglo XX, por lo que no parece que vayan a ser para esta población desesperada con un futuro más que incierto. Si a ello le añadimos, como apunta el matrimonio escocés-norteamericano, el profundo cambio social que ha tenido lugar en lo que llevamos de siglo, la receta está casi servida, aunque faltan ingredientes que expliquen el efecto total (tanta muerte, tan temprana y tan inesperada para todos). Las relaciones de cohabitación son menos estables que los matrimonios. Las estructuras de vida familiar y comunitaria antaño fuertes, se han deteriorado mucho a favor de las elecciones individuales que les llevan en muchas ocasiones a culparse ellos mismos, a sentirse inútiles y desesperados. La miseria fluye en este colectivo (más que en negros e hispanos) y las aspiraciones no se cumplen. Todo ello, empuja a estos blancos a la depresión, a las drogas y al alcohol (y a votar a Trump). Además, muchos de ellos son obesos, algunos muy obesos (la comida basura es cuatro veces más barata que la saludable y muchas ciudades de no pocos Estados no tienen calles para pasear, están pensadas para ir en coche a todas partes), lo que les produce dolores articulares por lo que acaban consumiendo opiáceos.
La escasa intervención pública….
Por si fuera poco, los EEUU no se caracterizan especialmente de tener unos Estados garantistas que se ocupen de prestar servicios de bienestar social (salud, subsidios por desempleo, ayudas sociales de todo tipo). Antes del Obamacare que expandió Medicaid, no había apenas Estados que cubrieran la salud de los adultos pobres sin niños dependientes. La falta de seguros sanitarios (que empeorará con la reversión del Obamacare ya realizada por Trump) tiene implicaciones sobre la mortalidad cuando la enfermedad golpea. Un ejemplo, un Ensayo Comunitario aleatorizado llevado a cabo en Oregón mostró cómo estar cubierto por Medicaid reduce la depresión un tercio.
Un cóctel mortifero….
En resumidas cuentas, los norteamericanos en situación de desventaja social no tienen una red de seguridad como la tenemos los europeos. Esta cultura que deja a la gente al albor de su responsabilidad individual se ha mostrado tóxica para el bienestar mental. El asunto es muy crudo pues las perspectivas de futuro no son, ni remotamente, de más seguridad y oportunidades para este colectivo, con lo que la desesperación irá in crescendo a la par que las muertes prematuras. Estas personas, en la franja de edad media sufren, hoy y mañana, más que los mayores de 65 años, que están protegidos por el Medicare. La siniestra perspectiva está en que muchos de ellos parece que no llegarán a disfrutarlo.
Realmente este relato constituye un ejemplo del papel de los determinantes de la salud en la población que, sin duda, utilizaré en mis clases de salud pública del MADS.
Menos es más 