Decisiones de política sanitaria: Influencias Externas vs Conocimiento Científico

Son pocos los relatos construidos en primera persona por aquellos que han tenido responsabilidad en nuestra política sanitaria. Tenemos una reciente excepción con Ildefonso Hernández, catedrático de salud pública de la Universidad Miguel Hernández de Elche y profesor de salud pública del MADS. Fue Director General de Salud Pública del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad de 2008 a 2011. Con un enfoque narrativo y etnográfico ha plasmado en una tesis doctoral en Ciencias Políticas, su experiencia, obteniendo la máxima calificación en la Fundación Ortega Marañón, Universidad Complutense de Madrid.

En su investigación hay contraste con el conocimiento científico disponible. Pone a prueba en primer lugar la hipótesis principal sobre si los procesos de decisión de políticas públicas de salud en España están sujetos a influencias por actores interesados que determinan un grado de captura de las políticas y de las agendas de salud que es evitable. En segundo lugar, ponía a prueba la hipótesis de que la información científica sobre las colaboraciones público-privadas en salud se asocia con los conflictos de interés y la falta de suficientes pruebas científicas sobre la efectividad de las colaboraciones público-privadas en la promoción de la salud.

Ahí van sus principales conclusiones: los actores e instituciones políticas relacionadas con la política de salud en España han perdido capacidad técnica y desarrollan una acción política más dependiente de la agenda pública y mediática marcada por el sector privado que de un programa previamente establecido.

Su fundamento proviene de las respuestas de los entrevistados a preguntas concretas y de sus manifestaciones espontáneas cuando se les pidió que expusieran sus opiniones sobre posibles propuestas para prevenir influencias indebidas. La descapitalización de la inteligencia técnica se ha descrito también en la administración europea. Algunas de las personas entrevistadas, altos funcionarios de la Unión Europea, han coincidido en la frecuencia con la que ahora deben abordar los asuntos con funcionarios de perfil generalista formados sobre todo en administración empresarial y asignados sucesivamente a campos tan diversos que pueden ir desde la aeronáutica a la promoción de la salud pasando por política agrícola.

En el Ministerio de Sanidad es fácilmente constatable la desaparición de los cuerpos técnicos específicos de sanidad por la ausencia de oposiciones a estos cuerpos en los últimos decenios. La asunción de servicios técnicos por profesionales multitarea o la reducción de las capacidades de estos servicios por la mera reducción de personal, puede hacer más vulnerable la administración pública a las influencias externas.Un ejemplo fue la pandemia de gripe A y el intento de la compañía Coca-Cola de participar con sus productos en la prevención de esta infección.

Esta necesidad de capacidad técnica queda quizá más patente con otro caso sobre la redacción de normas de protección de la salud. Cuando se redactó el Real Decreto 639/2010, de 14 de mayo, por el que se modifica el Real Decreto 1079/2002, de 18 de octubre, por el que se regulan diversos aspectos relacionados con el tabaco, se produjeron situaciones complejas que requerían conocimiento extenso de las tácticas de la industria tabaquera, de los contenidos del tabaco y la forma de medirlos, y de las normativas internacionales sobre el tabaco. Para abordar la cuestión era imprescindible el concurso de técnicos de salud pública conocedores a fondo de las cuestiones relacionadas con la prevención del tabaquismo y de expertos jurídicos en este ámbito normativo. En otro ámbito, como es el de la prevención del consumo de bebidas alcohólicas por menores y jóvenes, se ha podido comprobar el deterioro de la acción pública por falta de contrapesos internos técnicos que han desembocado en situaciones tan paradójicas como la concesión de una distinción ministerial a la Federación Española de Bebidas Espirituosas.

Explora también en su tesis la posibilidad alternativa de que la política de salud se guie por programas previamente definidos puede admitirse que en algunos casos se pueden trazar algunas acciones a los programas políticos de los partidos que sustentan el gobierno. Por ejemplo, la propia Ley General de Salud Pública y la Ley de Seguridad Alimentaria y Nutrición estaban previstas en el programa de gobierno de Partido Socialista Obrero Español de 2008. Sin embargo, no es posible detectar una continuidad en la acción política ni una planificación a medio y largo plazo. Muchas de las personas entrevistadas, altos cargos incluidos, describían que no recibían orientaciones claras sobre la acción a desarrollar, independientemente de que la inacción estuviese estimulada y de que algunas iniciativas, incluidas propuestas electorales, se desarrollaban a pesar de la acción de obstrucción por parte de la cúpula ministerial. Algún responsable de comunicación ministerial o responsable de gabinete, relató con franqueza que todas las acciones estaban dirigidas a favorecer la imagen pública del máximo responsable del Ministerio y que interesaban actuaciones que tuviesen impacto en los medios. Como ejemplo ilustrativo puede mencionarse en 2008 la creación de un Observatorio Nacional de Cambio Climático y Salud del que se hizo eco la prensa desde el anuncio de su futura creación hasta que esta se produjo, aunque detrás de la propuesta no hubiese ningún recurso. No es inhabitual que algún cargo directivo comentase que recibía retroalimentación más positiva por la aparición de una medida en los medios de comunicación que por la implantación y evaluación adecuada de una actuación de mucha mayor relevancia social. La falta de liderazgo y los resultados sobre el funcionamiento de nuestro sistema de salud apoyan conclusiones relacionadas con la anterior: los actores políticos, incluido el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, tienen escasa capacidad de liderazgo y su actuación es insatisfactoria; es necesaria una agencia de salud solvente con capacidades técnicas y científicas reconocidas.

Son conclusiones basadas en la coincidencia de muchos de los interlocutores entrevistados y en los análisis de diversos autores que se han mencionado en el marco teórico y en la discusión. Se observa coincidencia sobre la necesidad de una agencia de alto nivel técnico de salud capaz de evaluar políticas y tecnologías y jugar un papel internacional en la prestación de servicios, al menos en la Unión Europea. En la prensa especializada se ha llegado a hablar de “clamor por un Hispanice”. Se le denomina Hispa Nice a semejanza de la agencia británica National Institute for Health and Care Excelence (NICE). Hay motivos para usar el NICE como referencia pues ha sido usado de ejemplo de buen gobierno con frecuencia. Por ejemplo, el Observatorio Europeo de Políticas y Sistemas de Salud, menciona de forma reiterada en su publicación sobre el refuerzo de la Gobernanza de los sistemas de salud las cualidades del NICE cuando revisa los distintos aspectos del marco de buen gobierno que proponen: TAPIC (transparencia, rendición de cuentas, participación, integridad y capacidad).

El análisis de los resultados sobre los actores relevantes en la política de salud en España y sus formas de actuación llevan a concluir que: hay una amplia pluralidad de actores en política de salud, pero la amplia disponibilidad de recursos de las empresas relacionadas con la salud, causa un déficit democrático, no solo por su actuación directa sino porque logran que la mayor parte de actores esté alineado con sus intereses. Un ejemplo sería el desarrollo de líderes clínicos por parte de la industria farmacéutica para promocionar productos. Lo que aquí cabe cuestionar es si efectivamente el déficit democrático señalado ha ocurrido realmente, si sus causas conocidas se han constatado y han originado este desequilibrio o si en realidad no hay tal diferencia entre la magnitud de influencia ejercida por las empresas relacionadas con la salud y el resto de actores. Continuando con los actores en la política de salud y para contrastar la cuestión de déficit democrático ya en el ámbito español, es preciso atender a las relaciones internas entre ellos para entender las posiciones que cada actor puede sostener ante decisiones de políticas públicas. Los resultados y las consideraciones de la discusión acerca de esta cuestión nos lleva a las siguientes conclusiones: las acciones de influencia o presión que realizan actores de interés específico o actores políticos abarcan desde la corrupción hasta acciones de carácter sutil para modificar el entorno en el que se adoptan las decisiones; los actores políticos en todos los niveles de gobierno ejercen influencia o presiones en otros actores políticos que en muchos casos pueden trazarse a actores con intereses específicos; la disponibilidad de recursos y capacidad estratégica de las corporaciones trasnacionales motiva la captura del entorno intelectual relacionado con la política de salud. Es decir, logran definir los problemas y anticipar unas soluciones que están alineadas con sus intereses.

El conjunto de los resultados, refuerzan la idea de que las industrias alimentarias, de bebidas, de fármacos y otras relacionadas disponen de muchos más recursos que los actores que defienden intereses generales y que emplean estos recursos tanto en acción de influencia sobre las administraciones públicas como sobre el resto de actores. En España, aunque no se cumplen varias normas que disponen restricciones y obligatoriedad de declaración de conflictos, se percibe un aumento de la publicación de códigos de buenas prácticas por las asociaciones sanitarias y algunas acciones de exigencia por parte de las administraciones autonómicas que en conjunto incrementarán la conciencia acerca de la independencia e imparcialidad de los profesionales y sus sociaciones, actores relevantes en la política de salud. Esta tendencia se advierte en instituciones relacionadas con la salud o la investigación que a nivel internacional y nacional están publicando códigos éticos, de buenas prácticas o documentos relacionados.

La disponibilidad de recursos y capacidad estratégica que motiva la captura del entorno intelectual según la conclusión más arriba escrita, está relacionada con la conclusión siguiente: los ministros y altos cargos relacionados con las políticas de salud están mucho más expuestos a interacciones que: 1) favorecen la inacción en la regulación de productos insalubres a cambio de supuestos consensos, colaboraciones público privadas y autocontrol; y, 2) les induce a la insostenibilidad del sistema de salud al acentuar las políticas de servicios asistenciales introduciendo más tecnologías basadas en patentes e ignorando la salud pública y la innovación social.

El análisis de los resultados relativo a diversos grupos de actores coincide en que las industrias relacionadas con la salud disponen de una amplia gama de recursos y capacidad estratégica. Por ejemplo, conocen la agenda de la administración y el contenido de las reuniones de órganos colegiados, determinan la agenda de actos, influyen en establecer la agenda informativa de la salud, etc.; en resumen, tienen un gran dominio del medio en el que se formulan las políticas públicas de salud.

Hay que aceptar que los medios de comunicación son sensibles a mensajes críticos pero constructivos relacionados con la salud de la población y este hecho lo ilustra que actores que defienden intereses generales como la Sociedad Española de Epidemiología o la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria tengan mayor presencia en los medios que otras asociaciones sanitarias como la de cardiología u oncología que tienen unos recursos que están a una distancia abismal de las anteriores y que cuenta con gabinete de prensa. Sin embargo, la intensidad de producción de notas de prensa de los actores interesados, particularmente las industrias, la abrumadora convocatoria de actos marcando las previsiones mediáticas diarias y la existencia de medios especializados financiados por las industrias condicionan que al final haya un sesgo hacia la medicalización, hacia la defensa de tecnologías médicas frente a otras alternativas y a otras políticas de salud.

Sobre las colaboraciones público-privadas en salud, se obtienen las siguientes conclusiones: las denominadas colaboraciones público-privadas en promoción de la salud no han demostrado que sean efectivas y dan crédito social a compañías que producen productos insalubres; la promoción de las colaboraciones público-privadas se basa en parte en la captura del entorno científico.

Sólo hemos detectado una investigación sobre la efectividad de las colaboraciones público-privadas en promoción de la salud. El trabajo de Bryden et al. se centra sobre todo en el Public Health Responsibility Deal. Trata de un acuerdo entre el gobierno británico y varias compañías productoras de productos relacionados con la pandemia de obesidad y con enfermedades crónicas. Sus resultados no son favorables a las colaboraciones de este carácter. La revisión realizada en esta tesis doctoral, actualiza estos resultados y muestra que con la excepción de un caso de prevención de malaria, el resto de colaboraciones estudiadas no aportan datos a favor de esta estrategia y por tanto confirman lo observado por Bryden que incluía un número menor de experiencias.

Esta crítica basada en los resultados a las interacciones público privadas no significa que las autoridades públicas no se relacionen con las empresas. Una política adecuada debe recibir toda la información que sea relevante, pero estos actores no deben participar en el diseño de la política que es responsabilidad pública. Tampoco debe confundirse la necesidad de la política intersectorial en salud con la necesidad de integrar a compañías privadas en la formulación de políticas. La hipótesis alternativa de que las colaboraciones público-privadas son beneficiosas en promoción de la salud y de que no hay conflictos de interés en las opiniones vertidas en medios científicos sobre estas colaboraciones son difíciles de sostener si lo restringimos, tal como se planteó, a las colaboraciones con compañías de productos asociados a la enfermedad. No hay una sola evaluación publicada en revistas científicas que haya demostrado que estas colaboraciones mejoren la salud. Las evaluaciones identificadas favorables a las colaboraciones, solo aportan resultados de evaluación del proceso, lo que es insuficiente, pues interesan los efectos en la salud. Realmente el resumen aquí presentado que recoge solo lo sucinto de la encomiable tesis doctoral de Ildefonso Hernández da pistas muy importantes del comportamiento que ha de regir a los políticos y funcionarios de alto nivel que intervienen en decisiones públicas que afectan a la salud de todos.