En la Acción Conjunta Europea EUnetHTA (European Network for Health Technology Assessment) que finaliza el año que viene, la Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS) se define como un proceso multidisciplinar de valoración y síntesis de la información sobre aspectos médicos, sociales, económicos y éticos relacionados con el uso de tecnologías sanitarias de forma sistemática, transparente, no sesgada y robusta. Su objetivo es informar la formulación de políticas de salud seguras y efectivas, orientadas al paciente y a la obtención del máximo valor. Puede ser objeto de evaluación cualquier intervención preventiva, diagnóstica, terapéutica, rehabilitadora o sistema u organización a través de los que se pretende proporcionar atención sanitaria a los pacientes reales o potenciales.
Es importante reconocer que la ETS debe ser una pieza esencial integrada en el sistema de salud. Debe estar ligada a los procesos de decisión clínica y sanitaria en todo el ciclo de vida de las tecnologías, incluyendo la implementación de recomendaciones, el seguimiento y la evaluación de efectos e impactos a medio y largo plazo.
En relación con el objetivo de conjugar sinergias y articular de forma positiva el papel de los diversos actores del sistema, pensamos que sería deseable ir avanzando hacia la incorporación de guías mediante las cuales se estimule la iniciativa de que los promotores (empresas o proveedores) presenten información que vaya más allá de la mera descripción del estado de desarrollo de la tecnología, sus antecedentes, aplicaciones actuales y perspectivas. En la medida de lo factible, y además de las aportaciones potenciales sobre datos de efectividad, utilidad y coste-efectividad de la tecnología propuesta, el dossier debería asimismo incluir: información epidemiológica del problema para el que se supone que ofrecen solución, información sobre grupos de pacientes subsidiarios de tratamiento, así como sobre el contexto y ámbito asistencial del mismo.
También debe cobrar mayor relevancia el análisis de los procesos de diseminación de la información, de implementación de recomendaciones y de evaluación global del impacto de la información generada. Por último, y desde una perspectiva más amplia, es muy importante aprovechar al máximo los recursos y oportunidades de cooperación y coordinación nacional e internacional, facilitando el intercambio de información para mejorar la calidad de las evaluaciones y el impacto de las mismas.
Entre las acciones que merecen más atención podríamos citar la articulación de un sistema explícito de priorización de la evaluación, la facilitación de intercambio y accesibilidad a información y evaluación realizada en la UE, el apoyo a la investigación y la formación en ETS y la organización de sistemas eficaces de coordinación tanto en España (RedETS) como en la Unión Europea (HTA Network y EUnetHTA).
La ETS puede ser un instrumento de valor en los procesos de decisión en el sector sanitario, si sus métodos son fiables, transparentes, robustos y sus productos se adaptan al tiempo, contexto y utilidad de esos procesos de decisión. Ser un instrumento útil dependerá:
- de la forma en la que estén posicionadas las agencias de evaluación en el sistema de salud (integración),
- de su capacidad para sintetizar de forma útil y fiable la información disponible (métodos),
- de su capacidad para difundir esta información e interesar a los distintos actores del sistema y para establecer con ellos relaciones de colaboración que faciliten el ajuste de los productos -informes- a sus demandas (colaboración).
En modelos de asistencia sanitaria tipo “National Health Service”, donde la financiación es pública, es preciso incorporar evaluaciones diseñadas desde una perspectiva social. Las autoridades sanitarias de las CCAAs están preocupadas de pagar sólo por aquello que merezca la pena, es decir, que demuestre un valor mensurable y que, además, como sociedad nos podamos permitir en términos de sostenibilidad y de coste de oportunidad. Al ser los recursos finitos, lo que hay que hacer es un uso eficiente de ellos que maximice el bienestar social.
Es sobradamente conocido que, para conocer la eficiencia, a lo largo de muchos años venimos discutiendo en España sobre la implantación de las evaluaciones económicas, facilitar su transferibilidad y reproducibilidad y, en suma, incrementar su utilidad en la generación de información relevante para la toma de decisiones. Una parte de ella refleja cuestiones presentes en la literatura internacional. Otras son propias de tensiones y particularidades presentes en mayor medida en el medio sanitario español (falta de cultura evaluadora).
En el caso de la perspectiva a emplear en el análisis, el ideal sería contar con todos los puntos de vista posibles. No obstante, si ello no resultara factible, las perspectivas, social y la del financiador sanitario apuntan como las más relevantes, mostrando de manera diferenciada los resultados que se obtienen del análisis bajo una y otra perspectiva. En la medida en la que los servicios sanitarios y sociales avancen en una mejor coordinación o incluso integración a nivel de planificación, la perspectiva del financiador puede ser ampliada a ámbitos más allá del estrictamente sanitario.
En el caso de las aproximaciones alternativas a la valoración de costes sanitarios, un repositorio oficial de costes unitarios sería de gran utilidad en el proceso técnico de las evaluaciones económicas. No obstante, debería analizarse la traducción práctica de la tensión entre validez interna y externa de las evaluaciones, comparando los resultados obtenidos de emplear un repositorio de este tipo con los resultados obtenidos de la realización de valoraciones específicas por centro o por CCAA.
Para arrinconar la discrecionalidad y el capricho en la toma de decisiones públicas relacionadas con las autorizaciones de entrada al sistema sanitario de nuevas tecnologías, los informes realizados por las agencias de evaluación de tecnologías sanitarias (8 en España) son cada vez más tenidos en consideración. Abogaríamos por una finalidad más prescriptiva, como señala la Propuesta de Reglamento del Parlamento Europeo y del Consejo sobre evaluación de las tecnologías sanitarias (ETS) aprobada en enero de 2018. La iniciativa, si no encalla, permitirá a Europa y a sus estados miembros mejorar el poder de negociación con las empresas de tecnologías sanitarias en los aspectos regulatorios al contar con unas reglas de juego claras. Se comenzaría, de entrada, con los requisitos preceptivos de evidencia basados en métricas homogéneas de eficacia relativa, como apunta la Joint Clinical Assessment.
Así, el Ministerio de Sanidad que decide si incorporar las nuevas tecnologías en el catálogo de prestaciones sanitarias, financiado públicamente, contará con herramientas que faciliten un proceso de toma de decisiones con fundamento científico-técnico. En consecuencia, el uso de las nuevas tecnologías por parte de las CCAAs responderá a unas guías elaboradas por la Red de Agencias europea y nacional.
Lamentablemente, a pesar del reconocimiento de la utilidad de los análisis de evaluación económica para la toma de decisiones sobre financiación de nuevas tecnologías, en España no existe criterio explícito alguno que permita establecer si una determinada tecnología sanitaria puede considerarse eficiente. Hay una mayor experiencia en la regulación de los nuevos medicamentos. Serán pues, todas las nuevas tecnologías e intervenciones sanitarias las que, con la incesante innovación en curso, tensionarán, aún más, el binomio eficiencia-equidad. Evaluar teniendo en cuenta la perspectiva social pasa a ser crucial.
De todo ello discutiremos en nuestra 14ª Reunión Científica de la Asociación Española de Evaluación de Tecnologías Sanitarias que tendrá lugar en Murcia los días 20 y 21 de noviembre de 2019, donde os esperamos a todos los que estéis interesados en esta problemática.
Menos es más 