En un mundo de recursos escasos, estamos obligados a establecer prioridades. No es posible ofrecer a todos las intervenciones de las que se podrían beneficiar. ¿Cómo asignar los recursos escasos en este ámbito tan importante para las personas?. ¿Qué servicios deberían ser financiados públicamente? ¿Cómo ordenar el acceso de los pacientes a las intervenciones sanitarias? Esta es una tarea compleja, que conlleva implicaciones éticas, sanitarias, jurídicas, sociales y económicas. Establecer prioridades consiste en aplicar algún mecanismo que, en última instancia, selecciona quién recibirá y quién no servicios que proporcionan algún beneficio a quien los recibe. Pero esto se ha hecho siempre, aunque implícitamente, en todos los sistemas sanitarios. Su relevancia se encuentra en la necesidad reconocida de hacerlo explícitamente, así como en la expectativa de su contribución a la reducción de la brecha existente entre la demanda y la oferta sanitarias, mejorando la eficiencia en la asignación de recursos.
El campo para el establecimiento de prioridades en los servicios sanitarios es muy amplio. Quizá el más evidente se encuentre en la introducción y uso de las tecnologías sanitarias: nuevos programas de salud pública, nuevos medicamentos y nuevos procedimientos diagnósticos y terapéuticos, que compiten por los recursos adicionales. El campo de nuevas actuaciones para la inversión en salud se ensancha cada día: la prevención, la medicina predictiva, la individualización de los tratamientos, las nuevas formas de organización impuestas por los cambios en las enfermedades, la e-salud y los sistemas de información sanitaria para aumentar la transparencia. Pero también es preciso priorizar entre pacientes que compiten por tratamientos muy costosos, seleccionar los pacientes que pueden lograr más salud con los recursos disponibles y disuadir el consumo sanitario ineficientemente elevado en presencia de azar moral.
Los mecanismos de racionamiento, además del uso del precio en dinero (copagos) y en tiempo (listas de espera), tienen un potencial en la delimitación de prestaciones, mediante la elaboración de la cartera de servicios y la utilización de variables diversas para ordenar las listas de espera distintas al mero orden de llegada. Además, la reducción de los presupuestos sanitarios públicos en muchos países, impuesta por la crisis económica, ha puesto la desinversión en la agenda de las prioridades, en algunos casos como la única fuente financiera adicional a corto y medio plazo. Políticamente, sin embargo, el estatus quo tiene preeminencia sobre los cambios y la innovación, que tienen costes añadidos de decisión. La sanidad no es una excepción, y muchos de sus problemas no son abordados en tiempo y forma adecuados por el peso de la inercia y por la resistencia al cambio de los agentes.
La determinación de prioridades precisa de criterios explícitos. El análisis internacional comparado destaca como criterios para priorizar entre las intervenciones consideradas necesarias: la efectividad, la relación coste-efectividad y la relevancia para el sistema sanitario público. De todos ellos, quizá el más controvertido sea el de coste-efectividad. Algunos países han cuestionado la utilización del coste como criterio, y han acotado su utilización a procedimientos que comparan tratamientos para el mismo problema de salud. Junto a la elección de los criterios, es importante determinar quién debe participar en el proceso de priorizar. El contenido ético de la cuestión reclama la transparencia del proceso. En el estudio del racionamiento sanitario se puede distinguir hasta doce grupos potenciales de interesados: la población general, pacientes, familiares, representantes sociales (asociaciones de consumidores, por ejemplo), profesionales sanitarios, gestores, gobierno, expertos, medios de comunicación, industria, grupos de autoridad moral (clero, ONG´s, por ejemplo) y los jueces. Históricamente, el papel más relevante en las decisiones individuales corresponde a los profesionales sanitarios y al gobierno en las decisiones colectivas. Las nuevas estructuras organizativas otorgan un papel creciente a los gestores como responsables de la función de compra de servicios y a los ciudadanos. Esto provoca situaciones de conflicto, y es visto como una amenaza a la libertad clínica por parte de algunos profesionales.
El objetivo de la política sanitaria debería, en consecuencia, ser no tanto extender la vida sino mejorar la calidad de vida. Los criterios de determinación de prioridades deben ser los cinco siguientes: ¿Es esencial desde el punto de vista de la comunidad?. ¿Admite una actuación de probada efectividad?. ¿Es posible la rehabilitación?. En la elección del procedimiento, ¿se ha probado que la utilización de recursos es apropiada y eficiente?. ¿Puede dejarse a la responsabilidad individual?.
España no ha desarrollado un mecanismo explícito de ordenación de criterios para la determinación de prioridades en las decisiones sanitarias. En 1995 se desarrolló un catálogo de prestaciones sanitarias para el Sistema Nacional de Salud, que fue revisado en 2003 por la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud. En la propuesta actual de diseño de la cartera de servicios para España, prevista en el Real Decreto Ley 16/2012, se establece que se tendrá en cuenta la eficacia, eficiencia, efectividad, seguridad y utilidad terapéuticas, así como las ventajas y alternativas asistenciales, el cuidado de los grupos menos protegidos o de riesgo y las necesidades sociales, así como su impacto económico y organizativo. Las agencias de evaluación de tecnologías serán las encargadas de interpretar estos criterios y definir finalmente la composición de la cartera de servicios. Como las Comunidades Autónomas tienen amplias competencias transferidas que llegan al autogobierno, algunas han comenzado a definirlas. El riesgo de inequidad es claro si no se acuerdan a nivel nacional. La exigencia de transparencia pasa a ser una prioridad!
Menos es más 