La generalización de la libre elección de médico y de equipo de atención primaria así como la separación de funciones de provisión, compra y financiación de servicios concitan valoraciones en general positivas. A destacar, la magnitud de la adhesión a la potenciación de la capacidad resolutiva y la contención de la presión asistencial.
Ambos tipos de innovaciones, tecnológica y organizativa, se alimentan y producirán cambios sociales que requerirán adaptaciones y severos ajustes en la actual relación médico-paciente en el seno de la atención primaria.
La gestión sanitaria está dejando de ser un aspecto marginal, desprestigiado por los que ejercen la medicina clínica, para convertirse en un elemento más que influye a la hora de la toma de decisiones asistenciales. Dentro de ella, la gestión clínica es su aspecto más específico. Justamente ha sido esta área de conocimiento la que ha experimentado los mayores avances en el último decenio. La introducción de la filosofía de la medicina basada en la evidencia como evolución natural de la epidemiología clínica y el desarrollo de la economía de la salud han sido los máximos responsables de esta evolución.
Los cambios en los patrones demográficos, sociales y epidemiológicos han llevado a que hoy en día cada decisión terapéutica o de cuidado esté influida el menos por tres factores: el conocimiento médico, la opinión de los pacientes y las políticas o estrategias de las autoridades sanitarias. La gestión clínica está adquiriendo importancia por su capacidad para hacer converger estos tres puntos de vista, a menudo tan distantes. Actualmente, los servicios de salud no sólo se ocupan de mejorar los indicadores de morbi – mortalidad, sino que cada vez conceden más importancia a su faceta de prestación de servicios y, por lo tanto, a la mejora de la satisfacción de los pacientes.
La mera comparación de las dimensiones que permiten valorar el producto (final o intermedio) de la atención primaria prestada bajo esquemas comunes de aseguramiento, pero con diferentes modelos organizativos, propiciaría previsiblemente una mayor capacidad de resolución de la AP, disminuyendo las remisiones a especialistas y el volumen de pacientes que rehúyen de la AP. La satisfacción de los usuarios con la asistencia prestada, el conocimiento del binomio “expectativas – experiencia” y la adecuación de la asistencia, evaluada a través de la presencia de patologías centinela identificables desde las bases de datos clínico administrativas (CMBDs), serían otros aspectos a cubrir.
Los aspectos de gestión referidos a las actividades nucleares de la AP, lo que se acoge bajo el paraguas de la “Gestión Clínica”, son: el audit de historias clínicas de patologías de especial atención desde la AP (Diabetes, Hipertensión, etc.), analizando su evolución clínica, control y gestión de sus sucesivos episodios (aparición de complicaciones vasculares, prevención ceguera,…).El seguimiento de la aportación de autonomía a los pacientes en los tramos finales de su vida. La identificación de un conjunto de patologías cuyo desenlace deseable debe ser domiciliario, y evaluación de la fracción que se produce en ese entorno. También el análisis de la asistencia, cuidado y apoyos prestados desde la AP y la realización de actividades de prevención y promoción de la salud desde el dispositivo de AP tales como los consejos clínicos, antitabáquicos, despistaje, vacunas, etc…que no están sometidos a un incentivo explícito.
Las actuaciones de administración y gestión se identifican con algunas posibles vías de evaluación y comparación tales como la continuidad asistencial, la evaluación de la calidad, la integración y validez de los sistemas de información empleados en cada entorno, la determinación de sus objetivos y explotación de sus posibilidades, el análisis de la capacidad efectiva de “compra” y la reversión de incentivos en la terminología usual, derechos residuales sobre los ahorros generados, es decir, ¿quién, en qué proporción y de qué modo puede apropiarse de los excedentes obtenidos?.
Las condiciones previas para el éxito de la alineación entre la innovación tecnológica y organizativa son: decisión nítida desde la cúspide organizativa, definición explícita de esfuerzo común, personalidades de los líderes clave, mentalidad abierta y cambio de paradigma, enfoque de cultura de equipo, valor de lo individual, definición de recompensa y estímulo corporativo e individual y oportunidades de financiación.
Los principales obstáculos para el éxito son: el peso histórico y poder del paradigma, los territorios y jerarquías inamovibles, quién toma las decisiones, el horizonte de corto plazo, la incompatibilidad entre la estrategia corporativa y la individual, la capacitación y formación continua disponibles, la pobre financiación y la escasa inversión en recursos humanos que no dejan de precarizarse.
El entorno de rápido cambio tecnológico significa que la evaluación de tecnologías sea cada vez más requerida. Las cuestiones claves incluyen: quien ejecutara las futuras evaluaciones, que métodos han de ser utilizados y cuál será el impacto de las nuevas regulaciones para las compañías farmacéuticas y de tecnologías sanitarias. El mayor desafió en los años venideros será determinar quién tendrá acceso a estas innovaciones y como nosotros, como sociedad pagaremos por ellas.
La innovación tecnológica requiere una reingeniería de sistemas de los servicios sanitarios suministrados a la población para mejorar la calidad asistencial. El avance del conocimiento científico y biomédico concomitante al avance tecnológico ha extendido las posibilidades de tratar enfermedades de todo tipo. El desarrollo de la gestión de la información, los cambios demográficos y el envejecimiento son cuestiones asociadas y con impacto en costes. La calidad en el cuidado, la mejora en el acceso y la mayor satisfacción de los pacientes son objetivos a perseguir junto a la reducción de los costes. En el entorno de la Atención Primaria los escenarios posibles, en los países desarrollados, nos parece que girarán en torno a las siguientes opciones o más probablemente a una mezcla de ellas, de tal forma que añadan valor a los pacientes, a los médicos y a la sociedad en su conjunto:1. Tipo “Health Maintenance Organization”, 2. Tipo Gestión Clínica, 3. Tipo Cuidados Sanitarios y Sociales y 4. Tipo Mejora de la Salud, este último con un mayor peso de la salud pública y la medicina comunitaria.
Finalmente, la necesidad de controlar el crecimiento del gasto sanitario, de proporcionar una mayor calidad en la atención primaria, de favorecer una distribución más justa de los recursos sanitarios existentes, de cubrir de forma apropiada las necesidades de salud no satisfechas y de promover la introducción de tratamientos más coste-efectivos, son algunos de los factores que dirigen las reformas de los sistemas sanitarios. Las diferentes políticas orientadas a modificar la estructura y los procesos de provisión de los servicios sanitarios se están orientando a la gestión de los procesos asistenciales y al desarrollo de la investigación de los resultados de la atención sanitaria enfatizando en los pacientes crónicos. Para ello, se han de introducir con más fuerza las técnicas de análisis de evaluación económica y la incorporación de dos nuevos paradigmas, el de la gestión de la calidad total y el de la medicina basada en la evidencia científica con su extensión “real world evidence”.
Menos es más 