El pasado 21 de septiembre presentamos en la Asociación de la Prensa de Madrid el último libro, Colaboracion Publico-Privada en Sanidad: El Modelo Alzira que la Fundación Gaspar Casal ha editado. Aporta la aplicación de un modelo que ha servido para conocer la evidencia empírica sobre el funcionamiento del Hospital de la Ribera, en términos de resultados clínicos y costes, frente a un clúster de hospitales catalanes.
Sorprende que tras 20 años de “autorización” para probar con nuevos modelos de gestión en el SNSE se hayan desarrollado tan poco, no más de un 4% del total de camas y, últimamente con una fuerte querencia de volver a lo público. Sorprende menos, que de lo poco experimentado se haya evaluado tan poco y, que apenas se haya puesto el poco sobre los resultados clínicos. Lamentablemente la falta de buenos sistemas de información o de indicadores homogéneos o simplemente del deseo de valorar el desempeño de tu organización de puertas afuera (opacidad), nos lleva a la situación que se ha descrito en el libro, que las evaluaciones existentes sean pocas e insuficientes. Por no hablar de reproducibilidad y replicabilidad, casi imposibles.
Seguramente, parte del desinterés esté en que estamos ante interrogantes no resueltos desde hace muchos años en nuestro sector: ¿qué hacemos con el excedente generado en la provisión de servicios sanitarios?; ¿es ético ganar dinero con la salud?; ¿se puede romper el aseguramiento y comprometer la equidad horizontal?; ¿en las experiencias de colaboración público-privada conocidas no hay más confrontación que colaboración?; ¿se transfiere el riesgo adecuadamente?; ¿se ejerce el control necesario por parte del regulador?; ¿se ha estado el tiempo necesario para valorar su conveniencia?; ¿se ha demostrado de manera concluyente que se da una mejor calidad asistencial a un menor coste?,…No darles respuesta a todas estas preguntas empuja a la rentabilidad política en el corto plazo y como hay demasiada política en la sanidad, supone inacción y freno de la innovación organizativa.
Además, es crucial la implicación profesional para el éxito en la implantación de cualquier modelo de gestión indirecta o directa. Y no la ha habido, ni la hay, ni se la espera mientras nuestro corsé jurídico sea tan rígido a la par que poco protector (tasa de interinidad inaceptable en la mayoría de territorios) y con una gran tolerancia a una práctica profesional dual que impacta sobre el comportamiento ético y económico. La añadida percepción de la desmotivación profesional tras la crisis financiera tampoco ayuda a que cambie el estado de las cosas, a mejor. Malos tiempos para una política sanitaria que apenas ha sido liderada en estos 20 años que la Ley de 1997 ha permitido experimentar dentro de lo público.
El libro aporta información de interés y, al menos para algunos indicadores que hemos pedido valorar, muestra que no hay diferencias significativas en la eficiencia ni en la calidad) medida de forma más o menos “gruesa”, entre los diferentes modelos de provisión de servicios sanitarios financiados siempre con fondos públicos. Lo cierto es que no deja de ser llamativo que las organizaciones de provisión pública, que responden todavía a esquemas semi-funcionariales de organización, extraordinariamente rígidos y aparentemente inadecuados para la prestación de servicios sanitarios, muestren resultados poco distinguibles de la provisión privada. Pero incluso si los resultados fueran peores en uno u otro, apuntarían sobre todo a la necesidad de cambiar la correspondiente organización en su práctica gestora, no tanto a cambiar el marco jurídico de la gestión. En todo caso, y pese a que la tendencia actual parece ir en sentido contrario, es previsible que las organizaciones de provisión pública tendrán que flexibilizar su régimen laboral y de gestión que, seguramente, es ya casi único en Europa.
Probablemente, la principal lección de este nuevo texto, es que quizás no deberíamos discutir tanto de modelos y, quizás, deberíamos discutir algo más de cómo mejorar la situación actual de todos los modelos, sea regulando mejor o vía contratos de gestión mejor formulados y más creíbles. La adenda a esta lección sería que deberíamos evitar la generalización desde experiencias concretas a los modelos de provisión en general, ya que en cualquier modelo podemos encontrar centros más y menos eficientes que otros (del mismo modelo o de otros modelos) y, también, centros más o menos eficientes en función, simplemente, del indicador usado para medir la eficiencia. Y, por último, hagamos posible que se pueda evaluar con rigor los outcomes en la salud poblacional e individual con menos dificultades de las que hoy en día existe. Más transparencia pues.
Menos es más 