La primera consideración para tener en cuenta es que la financiación de la sanidad forma parte del sistema de financiación general y tiene interrelaciones múltiples con el gasto social.
Como notas de contexto, situémonos en que el gasto sanitario viene, desde hace tiempo, creciendo por encima del PIB y aún más como consecuencia de pandemia de la COVID 19, y que el binomio de financiación pública-privada es incierto, aunque hay CCAA donde se sabe que la parte privada tira con fuerza desde hace, al menos, un par de décadas. Y situémonos también en que los fondos Next Generation EU pueden permitir, si se sabe y se despliegan talento y medios, ser ambiciosos en reformar el sector y su financiación, y en favorecer un incremento de la participación pública en la sanidad (Ley de Wagner acerca de las actividades crecientes del Estado).
Sin embargo, la composición del gasto varía según la dinámica de renta (Ley de Engel), de modo que cuánto más se desarrolla una sociedad, más renta per cápita, menos probable es que se valore positivamente el dirigismo político en un tema como el bienestar de los ciudadanos. Vamos metiéndonos en harina: hablar de incrementar el gasto sanitario sin concretar el modo de financiarlo es una irresponsabilidad. El gasto sanitario público compite con otros componentes de gasto social: vivienda, equipamiento, protección a la dependencia, educación, etcétera, dentro del cuadro macroeconómico general.
Vamos un escalón más allá, las CCAA tienen definidas sus fuentes de ingresos y cuentan con capacidad de obtener fondos adicionales para mejorar la capacidad recaudatoria, incrementar algunos impuestos, y fundamentalmente, organizar sus políticas de gasto, cosa que no han hecho desde 2002 debidamente a la luz de la situación en que nos encontramos.
El modelo actual de financiación cuenta con una transferencia finalista basada en el criterio de la población protegida, con correcciones al alza por envejecimiento, dispersión geográfica, insularidad y, sin embargo, no tiene en consideración las necesidades de salud con fórmulas que valoren las tasas de morbilidad y mortalidad estandarizadas. Pueden además articular fórmulas de corresponsabilidad fiscal, cosa que apenas han hecho. Pesa en exceso el corto plazo y la previsible confrontación política poco sosegada y usualmente, carente de reflexión.
Y, otro escalón más, ¿cuáles son las reformas para mejorar el actual estado de las cosas?
Primero, de carácter organizativo: reorganizar las partidas de gasto sanitario; delimitar mejor poder y decisión entre Estado y CCAA bajo el principio de lealtad institucional; mejorar el sistema de información que permita de forma ágil y transparente conocer los resultados en términos de eficacia y eficiencia del desempeño de los servicios regionales de salud entre el conjunto de las CCAA.
Segundo, de carácter gestor: catalogar con precisión las prestaciones mínimas para todo el SNS, el mínimo común denominador, que evite que la práctica profesional y la presión ciudadana o judicial (por ejemplo, administrar ozono a un paciente hospitalizado en UCI por COVID-19) concreten las nuevas prestaciones sin evaluarlas previamente en términos de coste y efectividad de manera preceptiva para lo que sería bueno contar un Hispanice; ordenar y planificar las profesiones sanitarias simplificando el entramado institucional y; evaluar las nuevas tecnologías sanitarias de toda índole, incluida la adecuación en el uso.
Tercero, de carácter financiero: reducir los créditos asignados a otras partidas de gasto público y aumentar los relativos a sanidad (casi imposible por la rigidez existente y por la probable merma de la calidad de los servicios afectados); ceder nuevos impuestos a las CCAA o más tramos; instrumentar mejor la asignación de nivelación como consecuencia de la evolución de los ingresos o de las necesidades; imponer recargos o crear nuevos impuestos; bajar los márgenes de distribución y dispensación de medicamentos con medidas de liberalización del mercado; asignar precios contenidos a los nuevos medicamentos a través de metodologías establecidas transparentes y, por último, que los ciudadanos en función de su renta participen en el pago de las prestaciones que reciben.
Resumiendo, las alternativas para una nueva financiación son: más ingresos (mejora de la financiación central, ¿un punto del PIB? pero que obligara a introducir reformas para mejorar la eficiencia, o más recursos (impuestos pagados por los contribuyentes, directos: renta, patrimonio, … e indirectos: IVA, sobre alcohol y tabaco y; el copago sobre servicios asistenciales y/o hoteleros ya que nada es gratuito y; sobre medicamentos, con nuevas y más justas graduaciones del copago existente. Por último, liberar los fondos asignados a prestaciones catalogadas por autoridades y sociedades científicas como de No hacer.
Se puede proceder de la siguiente manera: racionalicemos el gasto vía catálogo, introduzcamos una mayor mentalidad de start up nation (Mazzucato) y más colaboración público-privada, más políticas de control del gasto, más copagos disuasorios, e implantemos decididamente reformas organizativas en las que se pague por hacer y no por ser.
Este esquema requiere: reequilibrio de los incentivos perversos que existen en la relación financiador, proveedor y usuario, donde quién decide no financia, quién consume no decide ni financia y quién financia no decide ni consume. Esto implica que los profesionales sanitarios asuman riesgos y sean sometidos a la disciplina de la libre elección del ciudadano que debería favorecerse, acomodando costes y satisfacción del usuario, haciendo efectivas las pautas de buena práctica y cribando la mala utilización de servicios o dejando de usar los que deberían no ser ofertados con fondos públicos por escasa evidencia científica. Muchas de estas medidas es cosa de médicos y no de economistas. La palanca para que los médicos se pongan a ello es aprovechar su fascinación por la tecnología: máquinas y digitalización permitirán una práctica clínica capaz de prevenir, estratificar y personalizar, sobre todo, los tratamientos con las terapias avanzadas disponibles y por llegar. Siempre desde la priorización que obliga el peso de lo público según coste efectividad o efectividad relativa. Hay que caminar hacia la creación de un conector institucional y tecnológico que de coherencia al conjunto de actividades a implementar en el sector y que España, sencillamente, no se puede permitir no hacerlo. Los fondos Next Generation EU usados con planes bien pensados ayudarán. Esperemos.
Menos es más 