El debate del modelo de colaboración público-privada en nuestro país tiene un importante componente ideológico. Aunque la financiación siga siendo enteramente pública, la prestación de servicios de atención primaria y hospitalaria pasa a manos de una única empresa que empieza a operar casi en situación de monopolio, lo cual, como todo el mundo sabe, es malo para la competencia. Es deseable dotar a los servicios públicos de herramientas que mejoren posicionamiento y competencia de los centros, a la vez que se asegure equidad, control, perdurabilidad y sostenibilidad del sistema en su conjunto. Las parcelas de poder y los intereses creados han impedido, hasta ahora, que se agrupen servicios clínicos y quirúrgicos. La transformación de hospitales a otras finalidades y los movimientos de profesionales a otros centros según anunció ayer Lasquetty, es algo novedoso y que tocaba hacer pues si la demanda cambia, la oferta no puede permanecer impasible años y años. Mi sesgo docente me lleva a escribir un análisis de contexto tipo DAFO sobre la Colaboración Público-Privada:

AMENAZAS

• Limitación de la función de planificación sanitaria por el largo plazo de la concesión.
• Riesgo de endeudamiento de la concesionaria y seguro rescate ulterior del sector público en insolvencias, rompiendo la disciplina del mercado
• Mayor gasto  para el sector público
• Evolución temporal desconocida
• No siempre es posible transferir totalmente el riesgo, de hecho, si la infraestructura no se puede mantener al precio pactado, al tratarse de servicios públicos esenciales éstos incurrirán en nuevos costes al ser el garante.
• Tampoco se transfiere el riesgo del uso de determinadas unidades por posibles modificaciones en la utilización de servicios o tecnologías, ya que estas modificaciones no conllevan ajustes en los pagos

DEBILIDADES

• Es notable el mayor coste incurrido para el sector público al tener que financiar el beneficio de la empresa, los intereses, los costes de elaboración y gestión de ofertas y complicados sistemas de control y seguimiento del contrato
• Convivencia de culturas de dirección diferentes, con intereses no siempre alineados
• Pérdida de transparencia y de control sobre operaciones del sector público que hará muy complicada la penalización real por incumplimiento de contrato
• La Administración tendrá que velar por el buen funcionamiento y verificar  incumplimientos, lo que implicará generar estructura administrativa ad hoc
• Disminución de la capacidad instalada con reducciones del 25-30% de las camas  y menos metros cuadrados por cama, respecto a estándares convencionales
• La rapidez en la puesta en marcha es un incentivo perverso a canjear por réditos electorales

FORTALEZAS

• Transmisión de riesgos al proveedor privado y no consolidación de deuda dentro del balance de la Administración que contrata (Sistema Europeo de Cuentas)
• Aceleración en la dotación de las nuevas infraestructuras hospitalarias
• Diferir el coste de la infraestructura a lo largo del periodo de utilización de la misma

OPORTUNIDADES

• Se estiman mejoras de eficiencia debidas a la rapidez de la obra, riesgos transferidos al proveedor y supuesta mayor eficacia de la empresa privada, aunque pudiera ser alcanzada por el sector público bajo estrictos criterios de competencia y control
• Gestión de carácter más empresarial lo que implicaría una mayor eficiencia
• Existen mecanismos de control sobre la calidad de los servicios prestados

Que lleva a concluir:

El modelo ha resultado polémico, encontrándose con detractores y partidarios del mismo. Parámetros como  rentabilidad,  eficacia o calidad son esgrimidos desde ambas posiciones con razonamientos opuestos. Si para los partidarios esta fórmula permite a los ciudadanos disfrutar de importantes infraestructuras que de otro modo sería difícil realizar, para los opositores lo que en realidad se ocasiona es la hipoteca de los presupuestos sanitarios futuros, y la cesión de la gestión de gran parte de estos servicios a manos privadas, con cautelas, pero a manos privadas. La fórmula, en principio, no tiene por qué ser ni buena ni mala. Dependerá de cómo se haga y sobre todo para qué tipo de servicio se aplique. En el caso de una infraestructura sanitaria puede resultar cuestionable. Si la figura contractual que lo sustenta exige como seña de identidad que el concesionario asuma el riesgo de su construcción, conservación y explotación, lo cierto es que ese nivel de riesgo es mínimo cuando se trata de servicios vinculados con el funcionamiento de un hospital y, por tanto, como un servicio público esencial que parece difícil imaginar pueda ser clausurado. La experiencia muestra que la validez de esta clase de iniciativas en las que el riesgo es más formal que real, se encuentra a expensas del modo en que sea calificada por las autoridades sanitarias de las CCAA competentes. El riesgo real se produce cuando la retribución del contratista depende de los pagos de los usuarios, y no es el caso. En el caso de los servicios sanitarios, que deben ser prestados en condiciones de igualdad efectiva en todo el Sistema Nacional de Salud, la externalización de su gestión, plantea algunas dudas. Los poderes públicos deben ser garantes de ofrecer servicios sanitarios de calidad, y su cesión a terceros, obliga a contar con unas eficaces  medidas de control y evaluación. Los pliegos de condiciones establecen  regímenes de penalidades en caso de incumplimientos y los posibles supuestos de secuestro, rescate e incluso resolución de la concesión.  Pero pese a la implantación de estas medidas, parece lógico pensar, que el control de  los servicios sanitarios por parte del titular de los mismos no podrá ser ejercido con la misma intensidad y cercanía que cuando se realiza sobre la gestión directa de los mismos.  Será importante valorar el nivel de información y transparencia de la gestión. Hay que recordar que aunque el origen del modelo nace de la búsqueda de financiación privada, de hecho éstos son modelos de financiación y no modelos de gestión, lo cierto es que la financiación de las obras se hace con recursos públicos presupuestarios, sólo que diferidos en cuanto al momento de pago, que son abonados por la Administración concedente como pagador único. El modelo, debido a su incuestionable rentabilidad política inmediata, es cada vez más usado por los poderes públicos. Para poderlo evaluar con rigor, habrá que esperar a su efectiva aplicación y unos años de rodaje. Parece evidente que en estos nuevos modelos de financiación de infraestructuras sanitarias generarán unos costes de transacción elevados (especificación y redacción de contratos, evaluación de ofertas, negociación, seguimiento y evaluación de resultados), que pueden llevar al incremento en los precios de los contratos y que, con seguridad, se debiera tener en cuenta a la hora de evaluar la eficiencia de estos modelos. La Administración acude a empresas consultoras para la asistencia en la redacción de los Pliegos de Condiciones Técnicas y precisa de órganos de control (Unidad Técnica de Control para los Hospitales de….., Oficina de Seguimiento de la Concesión de…..).   Los diferentes Comités previstos para la relación Administración/Empresa tienen que ser evaluados en cuanto a su operatividad, si bien, se anticipan problemas derivados fundamentalmente de la complejidad de los mecanismos de deducción y de la prueba, y de la gestión de los incumplimientos de las concesionarias. En síntesis, que un sector que expresa tanta querencia a la innovación tecnológica, empiece a ser estimulado por la innovación organizativa, es saludable. Ahora bien, y desde el principio, transparencia y rendición de cuentas, que en nuestra jerga es básicamente evaluar, como cualquier experimento.