Lo individual y lo colectivo en vacunas

Próximamente subiremos a nuestra web un documento (Vacunas. Política y Salud Pública), elaborado por profesionales de medicina preventiva y de la economía de la salud, que escenifica lo que una parte importante del mundo de las vacunas hoy debe representar: equipos multidisciplinares que trabajen en la generación de evidencia que facilite la toma de decisiones, la evaluación de las intervenciones e incluso la pertinencia o no de financiación de las vacunas. Y de esta forma, podemos recuperar el término salubrista, muy en desuso en la actualidad, pero que refleja muy bien aquellos profesionales que intervienen en el filo entre sus conocimientos técnicos y las legítimas decisiones políticas que se producen derivadas de los primeros.
Existen dos medidas en Salud Pública que han tenido un extraordinario impacto en la salud de los ciudadanos: la potabilización del agua y la vacunación. En el último decenio, la combinación de inmunización y otros cuidados de salud, más la implementación de intervenciones para el desarrollo, como el mejor acceso al agua salubre y saneamiento y la mejor higiene y educación, ha conseguido descender el número anual de decesos de niños menores de 5 años de unos 9,6 millones en 2000 a 7,6 en 2010, a pesar de que el número de nacimientos ha aumentado.
Las vacunas son uno de los mayores éxitos de la medicina moderna. Hay evidencias contundentes que demuestran los beneficios de la inmunización como una de las intervenciones sanitarias más exitosas y rentables conocidas. A lo largo de los últimos decenios, la inmunización ha logrado objetivos significativos para la vida, como la erradicación de la viruela, la reducción de la incidencia mundial de la polio en un 99%, la enfermedad, discapacidad y muerte a causa de la difteria, tétanos, sarampión, tosferina, Haemophilus influenzae tipo b (Hib) o la meningitis meningocócica.
La vacunación es un componente esencial del derecho humano a la salud, además de responsabilidad de individuos, comunidades y gobiernos y debe considerarse como tal. A pesar de estos avances, las enfermedades prevenibles con vacunas siguen siendo una de las causas principales de morbimortalidad. La adopción de nuevas vacunas por parte de los países con ingresos medios y bajos, dónde la carga de enfermedades suele ser más alta, ha sido más lenta que en los países con ingresos más altos. Estas diferencias entre países se dan también entre regiones dentro de un mismo país.
En 2016, y dentro de las actividades que nuestro país desarrolló en la semana europea de vacunación, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad destacó diez puntos sobre los beneficios de la vacunación:

1. Las vacunas evitan muertes.
2. Las vacunas ayudan a combatir enfermedades, haciendo posible su control, eliminación en algunos países y hasta incluso su erradicación en el mundo.
3. Vacunarse no es solo un acto individual, protege al grupo.
4. La vacunación no es exclusiva de la infancia.
5. Previene complicaciones de enfermedades infecciosas y algunos tipos de cáncer.
6. Proporciona beneficios sociales y económicos.
7. Es un derecho básico de los ciudadanos.
8. Forma parte de un estilo de vida saludable.
9. Las vacunas son seguras.
10. Incrementar coberturas vacunales.

Sin embargo, los procesos de evaluación de los países estudiados son muy diferentes, y existe escasa información explicando cómo funcionan. Las evaluaciones en el Reino Unido y Suecia tienen la eficiencia como criterio de decisión. En España, el uso de la eficiencia como criterio no está instaurado de manera sistemática. La falta de una estandarización en la evaluación de vacunas ha sido identificada como causa de heterogeneidad e inequidad de programas de inmunización.
Se pueden observar variaciones y disimilitudes entre calendarios vacunales. El establecimiento de éstos no parecen ser demasiado transparentes en muchos países. Además, encontramos diferencias entre coberturas vacunales, aunque a veces las comparaciones son complicadas de realizar ya que cada país publica la información en diferentes formatos. La cobertura para las vacunas no incluidas en calendarios vacunales es mucho menor que para aquellas que están incluidas.
Los modelos de compra son muy importantes a la hora de determinar el acceso a una vacuna. En España el modelo es altamente centralizado (con algunas excepciones importantes), con el objetivo, entre otros, de que las CCAA que lo suscriban obtengan unas condiciones de licitación ventajosas mediante la agregación del volumen de compra (excepto para la vacuna de la gripe estacional). Sin embargo, se ha informado de un incremento de la relevancia de los criterios económicos en estos procesos de evaluación; así en parte, el gasto en vacuna es extremadamente limitado en España: ha representado el 0,30% del gasto sanitario total púbico en el 2015. Desde el punto de visto económico, hay que analizar con cuidado el impacto de estos modelos sobre los incentivos (dinámicos) a la I+D.
Y que nos encontramos en España: que las vacunas que están en calendario y que se administran en la infancia, tienen una cobertura de inmunización elevada (superiores al 95%) para las primovacunaciones; aunque se detectan cifras ligeramente inferiores para las primeras dosis de recuerdo. Las vacunas que se administran en poblaciones de riesgo como gripe alcanzan coberturas variables e inferiores a las deseadas. Las tendencias de incidencia de enfermedades inmunoprevenibles en España varían, dependiendo de diversos factores tales como la cobertura vacunal, comunidades de personas que deciden no vacunar a las personas a su cargo o a sí mismas, la efectividad vacunal, la capacidad de los microorganismos para adaptarse al medio desarrollando mutaciones y la integridad del sistema inmunitario de la persona. Existen defunciones de causa específica que pueden estar ligadas a variantes del microorganismo no cubiertas por la vacuna y a susceptibilidades especiales de las personas fallecidas. Para las vacunas que no están en el calendario aprobado y financiado (p.e. rotavirus y meningococo B), o que se están incorporando en los calendarios vacunales actuales en algunas CCAA (por ejemplo, neumococo o hepatitis A) no existe información sobre coberturas procedentes de fuentes oficiales.
Acabemos con algo de bioética. Una mano invisible nos conduce realizar las cosas necesarias para la vida, y así sin pretenderlo, promovemos el interés de la sociedad. Pero, ¿lo arregla todo?: a veces sí, pero no en todos los casos. El puro interés individual por atajar las consecuencias de la enfermedad, protege en el caso de las vacunas, a los no directamente vacunados, contribuyendo al beneficio colectivo. El análisis de estas situaciones ha interesado desde Pareto a Nash. En la teoría de juegos se estudia el caso del gorrón o freerider, aquel que intenta pasar inadvertido para aprovecharse del beneficio colectivo, sin contribuir a él en su parte alícuota. Si todos se vacunan, no hace falta que lo haga yo.
Hoy en España ninguna vacuna es obligatoria. La utilización de métodos persuasivos (recomendaciones) es siempre preferible a las medidas coercitivas. Cada vez se lleva peor sufrir perjuicios por razones de beneficio público. Estamos encantados de recibir las consecuencias sociales positivas generadas por el sacrificio de otros. Sin embargo, de la colectividad recibimos muchos beneficios y por eso estaríamos obligados a contribuir al bien colectivo con diferentes tipos de sacrificios. Las cargas públicas deben distribuirse equitativamente, porque en caso contrario no puede considerárselas justas. No debe endosarse a la voluntariedad y el altruismo lo que es en el fondo un deber de justicia. La mano invisible, como decía Adam Smith, consigue “casi” la misma distribución que lo hace lo justicia. Pero sólo “casi”. ¿Estamos persuadidos de pasar de recomendación a obligación como ya han hecho, con algunas vacunas, algunos países europeos?.