En la anterior entrada señalaba la existencia de nueva evidencia cuestionando la validez de los datos de observatorios de salud públicos. En concreto, los datos del Observatorio del Servicio Madrileño de Salud. Con permiso de su autor, quiero traer aquí las principales líneas de su discusión.
En su trabajo «Estudio de las estadísticas públicas de mortalidad de los hospitales del servicio madrileño de salud», Andrés Fraga se centra en el análisis de la construcción del principal indicador de mortalidad que aporta el Observatorio, la Ratio de Mortalidad Estandarizada (en adelante RME). Esta ratio es el cociente entre las muertes observadas durante el ingreso y las muertes esperadas según la media de la comunidad de Madrid.
Poniendo el foco en la metodología, el autor detectaba anomalías en el ajuste por gravedad de los pacientes que se utiliza para realizar los modelos regresión: “la fuente de datos empleada es el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD), esto es, datos de los pacientes al alta. Además, los modelos usan Grupos Relacionados por el Diagnóstico (en adelante GRD) refinados para el ajuste, lo que ha sido desaconsejado[1]. El Observatorio, al realizar sus análisis con datos de GRDs refinados al alta, no mide la gravedad de los pacientes en el momento del ingreso, si no en el momento del alta”. En otras palabras, lo que se saca a la luz en este trabajo es que no se está midiendo la calidad de la asistencia sanitaria, ya que se desconocen los orígenes de los incrementos de gravedad de los pacientes que empeoran desde el diagnóstico inicial. Estas pérdidas de salud no se pueden asignar al estado de salud previo ingreso, o a los aciertos y desaciertos de la asistencia sanitaria recibida. Por ejemplo, puede darse el caso de que un hospital empeore la salud de sus nuevos ingresos debido a una mala asistencia sanitaria, pero luego refleje RME menores que la media. Sobre el incorrecto uso de los GRDs, un ejemplo muy ilustrativo: el caso del ICTUS. Dentro de este grupo diagnóstico entran patologías con muy baja y muy alta mortalidad, lo que pone en tela de juicio esta categorización para medir mortalidades reales.
En estas palabras se pretende alertar de la necesidad de excelencia metodológica. Los resultados dependen exclusivamente de esta, y con ello sus interpretaciones. Echándoles un vistazo, un par de reflexiones:
- En primer lugar, son muy llamativas las diferencias estadísticamente significativas observadas en la RME general, Insuficiencia Cardíaca e ICTUS entre hospitales públicos y hospitales privados, siendo las ratios favorables a los de gestión privada. Cierto es que otro tipo de factores pueden estar influyendo, más allá de la calidad asistencial, por lo que no es correcto sacar conclusiones precipitadas. Por ejemplo, como señala el autor del TFM antes mencionado, “los hospitales de gestión privada podrían ser más meticulosos a la hora de plasmar en el informe los diagnósticos secundarios o seleccionar, de entre los diagnósticos posibles, los que implicarían una mayor gravedad, lo que daría una falsa apariencia de mayor gravedad con respecto a los hospitales de gestión pública. También es posible que tengan un menor Índice de Estancia Media Ajustada (IEMA) y, por tanto, un menor tiempo de seguimiento que haga pensar que tienen menos mortalidad”.
- En segundo lugar, no se tienen en cuenta los traslados de pacientes entre centros, lo que perjudica a la comparación de resultados entre hospitales según nivel de complejidad. Los hospitales con alta complejidad reflejan peores resultados, ya que a menudo reciben en sus instalaciones a pacientes graves para ser tratados y, a menudo, para fallecer. Dichos pacientes han tenido que ser dados de alta en el hospital de baja complejidad en el que ingresaron, lo que afecta a sus ratios de mortalidad.
Al hilo de las reflexiones, una tercera para concluir. Incluso dejando al margen la validez de los resultados y pasando al análisis de las acciones políticas tomadas a raíz de los resultados del observatorio -grandes diferencias en RME-, nos encontramos con preocupantes niveles de pasividad. Esta situación, probablemente no conocida suficientemente por los técnicos y por ende sin llegar nivel de toma de decisiones, demuestra la similitud de resultados de los hospitales a lo largo de los años, por inacción política.
Si queremos facilitar la cultura de la gestión orientada a resultados, es absolutamente necesario dotar de rigor metodológico a la extracción de resultados del Observatorio, además de realizar análisis complementarios con la participación de expertos independientes. Los errores están señalados, y las soluciones presentadas. Únicamente hace falta ahora voluntad política para mejorar lo que se puede mejorar, porque se conoce ya que hemos medido, contado y comparado adecuadamente.
[1] Bottle A JBAP. Strengths and weaknesses of hospital standardized mortality ratios. BMJ. 2010; 341.
Menos es más 