Si seguimos la definición del Diccionario de Gestión Sanitaria para médicos, la gestión clínica es la estrategia de mejora que permite sistematizar y ordenar los procesos de atención de la salud de forma adecuada y eficiente, sustentados en la mejor evidencia científica del momento y con la participación de los profesionales en la gestión para la toma de decisiones en torno al paciente. Las decisiones clínicas serán de calidad si generan eficiencia económica y no mero control del gasto (Peiró S et al, Fundación Gaspar Casal, Madrid 2010).
Me gusta más por su contundencia y claridad la definición de todo un personaje, al que conocí hace unos años en un Seminario de la UIMP en Santander sobre “Editing”, Richard Smith que en un BMJ de 1997 la definía como la transferencia de la capacidad y la responsabilidad de la toma de decisiones de gestión a los profesionales, para mejorar la relación entre la calidad y el coste de los servicios.
Jordi Colomer, impulsor de los congresos de Gestión Clínica desde 1997 sostiene que la gestión clínica surge por la necesidad de aumentar el protagonismo a los profesionales clínicos para mejorar la efectividad clínica. No significa dar más poder al médico si esto comporta disminuir el protagonismo que reclama el paciente. El reto de la gestión clínica, entendida como un maridaje entre los instrumentos de gestión y los específicos de la clínica, es obtener una suma positiva entre el protagonismo de los clínicos y sus pacientes. En un reciente editorial de la Revista Gestión Clínica y Sanitaria concluíamos que tras los cinco congresos celebrados y en los 17 años trascurridos, es preciso profundizar en la necesaria gestión clínica los términos de: transparencia, decisiones basadas en evidencias, variación de la práctica clínica, evaluación de resultados clínicos pues aunque actuales, traducen la lenta adaptación de la sociedad y de la medicina en particular, a la era de la información, que requiere más cambios de actitud, que de conocimientos e instrumentos. Si nos preocupa el futuro de la medicina, la solvencia y sostenibilidad de los sistemas de salud, quizás no deberíamos estar tan preocupados en lo que va pasar si seguimos igual, sino ocuparnos en lo que vamos hacer para que sea posible el futuro que queremos. En España se han peleado con inteligencia por ella y la han dotado de credibilidad profesionales de la clínica como, Alfonso Castro Beiras, iniciador y líder indiscutible desde el Hospital Juan Canalejo, Jordi Colomer, Juan José Gómez Doblas, Jesús García Morlote, Javier García Alegría, y muchos otros.
¿Cuáles son pues los mimbres de la Gestión Clínica?. Señalamos tres:
El primero, fundamental, de calado, la ineludible interiorización por parte del médico de su necesidad. Aquí ayuda la medicina basada en la evidencia. Ésta despega sobre una base sólida: la epidemiología clínica y, sobre todo, coge velocidad por el desarrollo acelerado de las tecnologías de la información y las comunicaciones que ha permitido un fácil acceso a información clínica sistematizada y graduada en su calidad de evidencia. Aun así, seguimos sin saber con plena certeza si hacemos lo que debemos, si llevamos a cabo actividades innecesarias, otras coste-infectivas, y lo más serio, si dejamos de hacer pruebas y terapias coste efectivas. Saca delantera, sobre otros tipos de conocimientos, el basado en resultados, el que nos permite reconocer errores y valorar las dosis de irracionalidad que se asumen en las decisiones clínicas.
El segundo, la gestión de centros y servicios sanitarios, con sus funciones inherentes: la planificación, la organización, la dirección, la coordinación y el control cuyos conocimientos y adquisición de competencias no son baladíes. La transferencia de riesgo y los incentivos son asuntos cruciales no bien resueltos en el sector público.
El tercero: la salud pública, la economía de la salud y la política sanitaria. Estas disciplinas cuestan más incorporarlas a nuestro ADN pues no se le ha prestado suficiente atención ni en el grado, ni en el posgrado, ni en la formación MIR. Estamos hablando de los determinantes de la salud, de los fundamentos microeconómicos que nos permiten conocer mejor las singularidades de un sector de actividad económica donde oferta y demanda no se ajustan, donde hay fallos de mercado y donde conocer el coste de oportunidad de cualquier decisión que tomemos es obligado, ya que estamos manejando recursos siempre escasos ante demandas potencialmente infinitas. Y en política sanitaria señalamos que la calidad institucional es manifiestamente mejorable, que todavía persisten en nuestro medio prácticas de dudosa legalidad, que además se toman, en ocasiones, decisiones de asignación de recursos públicos espurias cuando no torticeras y guiadas y, por último, hay una imperiosa necesidad de mejorar en transparencia y rendición de cuentas.
Los antecedentes del libro Gestión Clínica (http://www.fgcasal.org/publicaciones/Libro_Gestion_Clinica.pdf) hay que situarlos en 1998, cuando del Llano, Ortún, Martín, Millán y Gené dirigen la obra “Gestión Sanitaria: innovaciones y desafíos” que contó con cuatro reimpresiones. Cinco años después Vicente Ortún dirige “Gestión Clínica y Sanitaria: de la práctica diaria a la academia, ida y vuelta”.
La obra ha supuesto un reto de coordinación. Se han recibido aportaciones de 25 autores, muchos de ellos profesores del MADS (www.e-mads.org).
La obra está estructurada en tres secciones. La primera, bajo el epígrafe “Política sanitaria”, aborda los temas cuyo horizonte es de máxima amplitud (el nivel macro): Rosa Urbanos y Beatriz González señalan la importancia de que los determinantes de la salud estén recogidos en las Políticas de Salud dado el impacto que tienen en la salud colectiva. Juan Cabasés y Juan del Llano buscan como priorizar en un sector de recursos escasos y revisan las experiencias deseables que no pongan en riesgo la equidad. Jaume Puig apunta sobre retos en la política farmacéutica, especialmente la fijación del precio basado en el valor. José Asua e Iñaki Gutiérrez-Ibarluzean examinan el interfaz regulación y evaluación de tecnologías sanitarias. Mercedes Alfaro trata de sistemas de información sanitaria e interoperabilidad, un tema con creciente relevancia ante el nuevo paradigma del Real World Data. Por último, Ricard Meneu destaca la importancia del buen gobierno de las organizaciones sanitarias a nivel político y en su contexto institucional, señalando que su ausencia nos lleva inexorablemente a pérdidas de eficiencia y equidad en el funcionamiento del sistema sanitario.
La segunda sección, “Gestión de servicios sanitarios”, contiene los capítulos que se enmarcan en el ámbito de la gestión de las estructuras y organizaciones sanitarias (el nivel meso): Flor Raigada y Vicente Ortún exponen la relevancia de la escala y el aprendizaje para propiciar una atención sanitaria de calidad. Guillem López-Casasnovas relaciona financiación, organización y gestión como vectores clave en la provisión de servicios sanitarios. Laura Pellisé revisa críticamente los principales sistemas de pago a proveedores institucionales y profesionales. Miguel Arjona acomete el desarrollo de una nueva perspectiva que ligue innovación con organización y gestión de servicios sanitarios. Susana Lorenzo, Carlos Aibar y Joaquín Camprubí abordan holísticamente todas las dimensiones de la calidad asistencial. Finalmente, Miguel Rodriguez profundiza en la gestión financiera de una manera fácil a la par que rigurosa y centrada en el contexto español.
La tercera sección, “Gestión en la práctica clínica”, engloba los temas que conciernen directamente al entorno donde tiene lugar el encuentro clínico (el nivel micro): Juan del Llano y Jordi Colomer, definen y desarrollan qué es y para qué sirve la gestión clínica. Salvador Peiró y Anna García-Altés revisan críticamente los distintos modelos de pago por actuación existentes en distintos países. Luis Quecedo bucea en la gestión del conocimiento. Hilda Gámbara, expone de una manera didáctica como mejorar la toma de decisiones en la práctica clínica con herramientas procedentes de la psicología cognitiva. Cierra la obra Ignacio Marín y Alberto Romero con un recorrido sobre la investigación de resultados de la salud. Los directores deseamos que la lean y la disfruten.
Menos es más 